【正文】 ，針孔有腹水滲漏者，可涂火棉膠封閉。 術(shù)者左手固定穿刺部位皮膚，右手持穿刺針垂直刺入腹壁，待感到針感消失時(shí)，表示腹膜壁層已穿過(guò)，即可回抽，抽取腹水送檢。 （二） 禁忌癥 有肝昏迷先兆者； 粘連性結(jié)核性腹膜炎； 包蟲(chóng)?。? 巨大卵巢腫瘤。局部 作 浸潤(rùn)麻醉。術(shù)中若出現(xiàn)連續(xù)咳嗽或胸悶、眼花、出冷汗等虛脫表現(xiàn)，應(yīng)立即停止抽液，必要時(shí)皮下注射腎上腺素。 進(jìn)針應(yīng)沿下一肋骨之上緣緩慢刺入，與穿刺針相連的乳膠管應(yīng)先以止血鉗夾住。 （ — ）適應(yīng)證 診斷性穿刺 胸部外傷后疑有血?dú)庑?，需進(jìn)一步明確者；胸腔積液性質(zhì)待定，需穿刺抽取積液作實(shí)驗(yàn)室檢查者。 （七）感染 穿刺局部處理不妥或電極導(dǎo)管放置 時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可引起局部或全身感染?；颊呖捎X(jué)腹部跳動(dòng)感或引 起頑固性呃逆（打嗝），可將導(dǎo)管退出少許，癥狀消失即可。并發(fā)癥的總發(fā)生率 為 4%～ 20%。酒精消毒后局部覆蓋無(wú)菌紗布包扎。 右心室心尖部起搏，在體表心電圖上產(chǎn)生類左束支傳導(dǎo)阻滯 (LBBB)及左前分支阻滯的 QRS－ T波群，心電軸顯著左偏 (LAD) 30176。 （二）靜脈途徑 包括鎖骨下靜脈，頸內(nèi)、外靜脈，股靜脈及肱靜脈。 7）繼發(fā)于心動(dòng)過(guò)緩的心動(dòng)過(guò)速（慢快綜合癥） 。 （ 3）管道內(nèi)如有血塊堵塞時(shí)應(yīng)及時(shí)予以抽出，切勿將血塊推入，以防發(fā)生動(dòng)脈栓塞。 （ 3）選擇適當(dāng)?shù)拇┴葆槪形鹛旨胺磸?fù)使用。 3. 動(dòng)脈內(nèi)壓力圖形的識(shí)別與分析 正常動(dòng)脈壓力波分為升支、降支和重博波。具體選用何處動(dòng)脈應(yīng)根據(jù)病人實(shí)際情況，如體位、局部動(dòng)脈通 暢情況以及預(yù)計(jì)留管的時(shí)間等綜合考慮。 有創(chuàng)傷性動(dòng)脈測(cè)壓 適應(yīng)證 1. 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或有潛在危險(xiǎn)的病人。胃動(dòng)力弱的患者，可用甲氧普胺（胃復(fù)安）或紅霉素激發(fā)胃動(dòng)力，用阿托品 或山莨菪堿 10mg松馳幽門(mén)管，有助于導(dǎo)管通過(guò)幽門(mén)。雙腔帶氣囊鼻腸管、螺旋型鼻腸管或單腔帶金屬頭鼻腸管，液狀石蠟或溫開(kāi)水、棉簽、紗布、膠布、夾子、止血鉗或鑷子、 50ml 注射器、聽(tīng)診器、治療巾、彎盤(pán)、胃腸減壓器。根據(jù)患者的需要調(diào)節(jié)正壓人工呼吸的頻率。 一旦發(fā)生意外拔管，應(yīng)立即重建人工氣道。氣管切開(kāi)被黏稠分泌物附著或形成結(jié)痂、氣囊偏心疝入管道遠(yuǎn)端、氣管切開(kāi)管遠(yuǎn)羰開(kāi)口頂住氣管壁等原因均可導(dǎo)致氣管梗阻。皮下氣促和縱隔氣腫本身并不會(huì)危 及生命，但有可能伴有張力性氣胸，須密切觀察。 （ 2）氣胸：是胸腔頂部胸膜受損的表現(xiàn)，胸膜腔頂部胸膜位置較高者易出現(xiàn)，多見(jiàn)于兒童、肺氣腫等慢性阻塞性肺病患者等。 （三）注意事項(xiàng) 指氣管切開(kāi) 24 內(nèi)出現(xiàn)的并發(fā)癥。 ，經(jīng)套管放入導(dǎo)絲，確切至少有 10cm 以上的導(dǎo)絲進(jìn)入氣管內(nèi)。 。 2. 氣管保護(hù)性機(jī)制受損。 （四）注意事項(xiàng) 。 電極板涂滿導(dǎo)電糊，放置病人胸壁，左手持 STERNUM 電極板置于病人右側(cè)鎖骨下，右手持 APEX 電極板置不無(wú)道理同人左乳頭下心尖區(qū)，再次檢查心電檢測(cè)，證實(shí)為室顫或室速。 。 ，并且常規(guī)監(jiān)測(cè)人工氣道的氣囊壓力，加強(qiáng)聲門(mén)下吸引防止聲門(mén)下分泌物流入氣管內(nèi)導(dǎo)致反復(fù)肺部感染。 。 。 （三）并發(fā)癥 。 （ PEEP）。 。 ②成比例輔助通氣：成比例輔助通氣（ proportional assist ventilation,PAV）是一種部分通氣支持，呼吸機(jī)送氣與患者呼吸用力成比例， PAV 的目標(biāo)是讓患者舒適地獲得由自身任意支配的呼吸形式和通氣水平。初始設(shè)置： 50～70cm H20,之后根據(jù) PaO2或胸廓技工幅度調(diào)節(jié)。 參數(shù)設(shè)置：僅需設(shè)定 CPAP 水平。 特點(diǎn)：（ 1） AC 為重癥醫(yī)學(xué)科患者機(jī)械通氣的常用 模式，通過(guò)設(shè)定的呼吸頻率及潮氣量（或壓力），提供通氣支持，使患者的呼吸肌得到休息， CV 確保最低的分鐘通氣量。 （ 2）控制通氣和輔助通氣 ①控制通氣（ controlled ventilation ,CV） :呼吸機(jī)完全代替患者的自主呼吸、呼吸頻率、潮氣量、吸呼比、吸氣流速，呼吸機(jī)提供全部的呼吸功。 有創(chuàng)機(jī)械勇氣無(wú)絕對(duì)禁忌證，全是昭患者出現(xiàn)下列情況時(shí)可能 會(huì)導(dǎo)致病情加重：①氣胸及縱隔氣腫未行引流；②肺大泡和肺囊腫；③低血容量性休克未補(bǔ)充血容量；④?chē)?yán)重 DIC 有出血傾向、大咯血、呼吸道積血等肺出血癥狀；⑤氣管 食管瘺；⑥急性心肌梗死合并嚴(yán)重心源性休克或心律紊亂等。 、有誤吸危險(xiǎn)的患者盡量避免使用 NPPV，以防止誤吸，另外飽餐后不要立即給予 NPPV，避免誤吸。 （五）注意事項(xiàng) 罩接觸的面部皮膚發(fā)生過(guò)敏、腫脹、破潰甚至壞死，是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，直接影響呼吸機(jī)的繼續(xù)使用。雖然鼻罩和口鼻面罩都能成功地用于急性呼吸衰竭的患者，但在應(yīng)用 NPPV 的初始階段，口鼻面罩應(yīng)首先考慮應(yīng)用，患者病情改善 24h 后如還需較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用 NPPV 者，可更換為鼻罩。因此， BiPAP 的參數(shù)設(shè)置包括吸氣壓（ IPAP），呼氣壓（ EPAP）及后備控制通氣頻率。 6. 合并免疫功能抑制的呼吸衰竭患者首先試用 NPPV。 與有創(chuàng)通氣不同， NPPV 不需建立人工氣管，可以避免人工氣管的不良瓜和并發(fā)癥（氣道損傷、呼吸相關(guān)性肺炎等），同時(shí)也不具有人工氣管的一些作用（如良好的氣管引流和氣管密封性等）；由于 NPPV 不可避免地存在或多或少的漏氣，使得通氣支持有時(shí)不能達(dá)到與有創(chuàng)機(jī)械通氣相同的水平，臨床主要應(yīng)用于意識(shí)狀態(tài)較好的輕、中度的呼吸衰竭，或自主呼吸功能有所恢復(fù)、從有創(chuàng)呼吸機(jī)撤離的呼吸衰竭患者；而有意識(shí)障礙、循環(huán)不穩(wěn)定、氣管分泌物排出障礙、有嚴(yán)重的并發(fā)癥或多器官功能損害的嚴(yán)重呼吸衰竭宜選擇有創(chuàng)通氣。 嬰兒：環(huán)抱法，雙拇指重疊下壓；或一手食指、中指并攏下壓。 實(shí)施心臟按壓首先要找準(zhǔn)按壓的位置，正確位置在胸骨中下 1/3交界處，搶救者將一手的中指沿病人一側(cè)的肋弓向上滑移至雙側(cè)肋弓的匯合點(diǎn)，中指定位于此處，食指緊貼中指并攏，以另一手的掌根部緊貼食指平放，使掌根的橫軸與胸骨的長(zhǎng)軸重合。 口對(duì)口人工呼吸時(shí)要用一手將病人的鼻孔捏緊（防止吹氣氣體從鼻孔排出而不能由口腔進(jìn)入到肺內(nèi)），深吸一口氣，屏氣，用口唇嚴(yán)密地包住昏迷者的口唇（不留空隙），注意不要漏氣，在保持氣道暢通的操作下，將氣體吹入人的口腔到肺部。 可以輕拍病人面部或肩部，并大聲喊叫名字或其他稱呼。病人突然出現(xiàn)發(fā)絢、面頸部 靜脈怒張、惡心、胸骨后和上腹部痛、不安和呼吸困難，繼而低血壓、脈壓變窄、奇脈、心動(dòng)過(guò)速、心音低遠(yuǎn)，都提示有心包壓塞的可能。若頭低位有困難時(shí)，操作應(yīng)特別小心。 4．基本操作 同鎖骨下靜脈穿刺或頸內(nèi)靜脈穿刺。肥胖病人角度宜偏大。 (2)穿刺點(diǎn)與進(jìn)針：在胸鎖乳突肌的后外緣中、下 1/3 的交點(diǎn)或在鎖骨上緣 3~5cm處作為進(jìn)針點(diǎn)。 (2)穿刺點(diǎn)與迸針：鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨買(mǎi)和胸骨頭所形成的三角區(qū)的頂點(diǎn)，頸內(nèi)靜脈正好位于此三角形的 中心位置，該點(diǎn)距鎖骨上緣 3~5cm，進(jìn)針時(shí)針干與皮膚呈 30176。 (4)基本操作：同鎖骨下路。妥善固定導(dǎo)管，敷貼覆蓋穿刺部位。應(yīng)慢慢向后撤針并邊退邊抽回血。在兩肩胛骨之間直放一小枕，使雙肩下 垂，鎖骨中段抬高，借此使鎖骨下靜脈與肺尖分開(kāi)。 （ 二 ） 禁忌 證 一般禁忌證包括穿刺靜脈局部感神 或血栓形成。 (5)痰栓或異物阻塞管道：應(yīng)進(jìn)行積極有效的人工氣道護(hù)理，如充分濕化、保溫、氣道抽吸等。 7．防止并發(fā)癥。應(yīng)常規(guī)做好緊急更換人工氣道的必要準(zhǔn)備，包括：準(zhǔn)備同樣型號(hào) (或偏小 )的氣管插管，緊急插管器械，面罩，人工呼吸囊等。 【注意事 項(xiàng)】 1．每次操作碰密切監(jiān)測(cè)血氧飽和度、心率和血壓。 ，可根據(jù)呼出氣流的強(qiáng)弱來(lái)判斷導(dǎo)管前進(jìn)的方向。同時(shí)觀察患者肺部情況及有無(wú)并發(fā)癥。 6．插入氣管導(dǎo)管和調(diào)節(jié)導(dǎo)管深度 暴露聲門(mén)后，右手將導(dǎo)管插入聲門(mén)。 4．預(yù)充氧、人工通氣及生命體征監(jiān)測(cè) 在準(zhǔn)備插管的同時(shí)，應(yīng)利用面罩和人工呼吸器或麻醉機(jī)，給 患者吸人純氧，同時(shí)給予人工通氣，避免缺氧和二氧化碳潴留。 【操作方法及程序】 1．準(zhǔn)備適當(dāng)?shù)暮礴R 喉鏡根據(jù)鏡片的形狀分為直喉鏡和彎喉鏡。 3．氣道分泌物豬留 咳嗽反射受損時(shí)，便分泌物在大氣道儲(chǔ)留，易導(dǎo)致肺部感染及呼吸道梗阻。及時(shí)建立人工氣道，對(duì)清除氣道分泌物是必要的。使用方法上兩者有所不同。當(dāng)經(jīng)皮血氧飽和度達(dá)到 90%以上 (最好在 95%以上 )，才能開(kāi)始插管。避免插入過(guò)深，一般情況下，男性患者插人深度為距離門(mén)齒 24~26cm，而女性為 20~22cm。 氣管內(nèi)插管 術(shù)（ 經(jīng)鼻 ） 適應(yīng)癥： 1．上呼吸道埂阻 口鼻咽及喉部軟組織損傷、異物或分泌物儲(chǔ)留均可引起的上呼吸道梗阻。 1%丁卡因作鼻腔內(nèi)表面麻醉，并滴入 3%麻黃素使鼻腔粘膜的血管收縮，以增加鼻腔容積，并可減少出血。 2．插管前評(píng)估病人氣道，預(yù)計(jì)插管難度，可提前進(jìn)行準(zhǔn)備。一旦氣囊漏氣，應(yīng)及時(shí)更換。 (1)缺氧：一般情況下每次操作時(shí)間不超過(guò) 30~40秒 ，監(jiān)測(cè)血氧飽和度，一旦低于 90%，應(yīng)立即停止插管，保證氧供。 (6)氣道出血：常見(jiàn)原因包括氣道抽吸、肺部感染、急性心源性肺水腫 、肺栓塞、肺動(dòng)脈導(dǎo)管過(guò)嵌、氣道腐蝕和血液病等。相對(duì)禁忌證為凝血功能障礙，但這并非絕對(duì)禁忌證?；颊呙娌哭D(zhuǎn)向穿刺者對(duì)側(cè)，借以減小鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈的夾角，使導(dǎo)管易于向中心方向送人，而不致誤人頸內(nèi)靜脈。在撤針過(guò)程申仍無(wú)回血，可將針尖撤至皮下后改變進(jìn)針?lè)较?，使針尖指向甲狀軟骨，以同樣的方法徐徐進(jìn)針。 (1)體位：同鎖骨下路。 二、頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù) 頸內(nèi)靜脈穿刺的進(jìn)針點(diǎn)和方向可分為前路、中路、后路 3種。 角，與中線平行直接指向足端。在此處頸內(nèi)靜脈位于胸鎖乳突肌的下面略 偏外側(cè)，針干一般保持水平，在胸鎖乳突肌的深部指向鎖骨上窩方向。沿股動(dòng)脈走行進(jìn)針，一般進(jìn)針深度 2~5cm。 [注意事項(xiàng) ] 1．穿刺時(shí)，穿刺針尖的落點(diǎn)不一定正巧在血管的中央，有時(shí)可偏在一側(cè)；或者穿刺針進(jìn)入過(guò)深，頂于血管的對(duì)側(cè)壁。 (2)氣胸、血胸：為了能及時(shí)發(fā)現(xiàn)氣胸、血胸，穿刺后除嚴(yán)密觀察外，必要時(shí)做胸部攝片。遇有上述緊急情況應(yīng)： ① 立即中斷靜脈輸注； ② 降低輸液容器的高度，使之低于病人的心臟水平，利用重力盡量吸出心包腔或縱隔內(nèi)積血或液體，然后慢慢地拔出導(dǎo)管； ③ 如經(jīng)由導(dǎo)管吸出的液體很少，病情未得到改善，應(yīng)考慮做心包穿刺減壓。如果沒(méi)有反應(yīng)，說(shuō)明意識(shí)已喪失，可用手指掐其人中，同時(shí)立即高聲呼救，呼喚其他人前來(lái)幫助救人，并盡快撥打急救電話 120 或附近 醫(yī)院電話。吹氣后，口唇離開(kāi)，并松開(kāi)捏鼻的手指，使氣體呼出。此掌根部即為按壓區(qū)，固定不要移動(dòng)。 下壓深度：幼兒 至少 ～ 厘米，嬰兒至少 ～ 厘米 按壓頻率：每分鐘至少 100 次。 （一） 適 應(yīng)證 應(yīng)用 NPPV，患者必須具備以下基本條件：較好的意識(shí)狀態(tài)、咳痰能力、自主呼吸能力、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和良好的配合 NPPV 的能力。 (二 )禁忌證 ①意識(shí)障礙；②呼吸微弱或停止，無(wú)力排痰；③嚴(yán)重的臟器功能不全（上消化道大出血、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等）；④未經(jīng)引流的氣胸或縱隔氣腫；⑤嚴(yán)重腹脹；⑥上氣道或頜面部損傷/術(shù)后 /畸形；⑦不能配合 NPPV 或面罩不適等。當(dāng)自主呼 /吸間隔時(shí)間低于設(shè)定值（由后備頻率決定）時(shí)，即處于 S 模式；自主呼吸間隔時(shí)間超過(guò)設(shè)定值時(shí)，即由 S 模式轉(zhuǎn)向 T 模式，即啟動(dòng)時(shí)間切換的背景通氣 PCV。 5. 打開(kāi)機(jī)器，選擇需要的模式，并且設(shè)定合適的壓力、呼吸頻率、吸呼比、吸氧濃度及壓力上升時(shí)間，以 BiPAP 模式為例，患者初次使用時(shí)， EPAP 可設(shè)在 0～ 4cmH2O， IPAP 在 8～10cm H2O,吸入氧濃度可適當(dāng)提高在 40%，吸呼比設(shè)置在 1： 2，壓力上升時(shí)間 設(shè)定在 以內(nèi)以防止患者吸氣時(shí)氣道壓力上升速度較慢，患者存在“空氣饑餓感”從而導(dǎo)致人機(jī)不協(xié)調(diào)；表 101為 BiPAP 模式通氣參數(shù)設(shè)置的常用參考值。其可能的原因有患者對(duì)面罩材料過(guò)敏、面罩佩戴過(guò)緊、被高流速的氣體吹傷等有關(guān)，目前有高質(zhì)量材料的面罩可作為替代，在面罩與皮膚接觸處涂抹糊膏或墊以敷料對(duì)于皮膚的損傷可以起到預(yù)防作用。 有創(chuàng)機(jī)械通氣 有創(chuàng)機(jī)械通氣是通過(guò)建立人工氣道，對(duì)患者進(jìn)行呼吸功能支持的治療手段。但在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時(shí)，應(yīng)積極處理原發(fā)?。ㄈ绫M快行胸腔閉式引流，積極補(bǔ)充血容量等），同時(shí)不失時(shí)機(jī)地應(yīng)用機(jī)械通 氣。 CV 適用于嚴(yán)重呼吸抑制或伴有呼吸暫停的患者，如麻醉、中樞神經(jīng)系統(tǒng) 功能障礙、神經(jīng) 肌肉疾病、藥物過(guò)量等情況。隨病情好轉(zhuǎn)，逐步降低設(shè)置條件，允許患者自主呼吸，呼吸功由呼吸機(jī)和患者共同完成，呼吸機(jī)可與自主呼吸同步。 （ 5）雙相氣道正壓通氣：雙相氣道正壓通氣（ biphasic poritive airway pressure ,BiPAP）是指給予兩種不同水平的氣道正壓，為高壓力水平（ Phigh）和低壓力水平（ Plow）之間定時(shí)切換，且其高壓時(shí)間、低壓時(shí)間、高壓水平、低壓水平各自可調(diào)，從 Phigh轉(zhuǎn)換至 Plow時(shí)，增加呼出氣量，改善肺泡通氣。 頻率： 3～ 6Hz。 參數(shù)設(shè)置：流速輔助（ FA）、容量輔助（ VA）、持續(xù)氣道正壓（ CPAP）。