【正文】 (4)急性淋巴結或脾臟腫大。5)急性心肌梗死。5．頭顱CT和(或)腰椎穿刺(1)發(fā)熱合并意識、精神狀態(tài)改變。2．血常規(guī)(全血細胞計數(shù))。4．組織壞死急性心肌梗死；急性胰腺炎；臟器出血，栓塞或血栓形成；大面積燒傷；急性溶血。8．神經系統(tǒng) 意識狀態(tài)，局灶體征。 (三)體格檢查要點1．生命體征 體溫(最好測直腸溫度)、呼吸、脈搏、血壓。(4)波狀熱：見于布魯氏菌病、惡性淋巴瘤及脂膜炎等。 (3)腋溫37℃。3．基礎疾病需要住院。 （二）止吐 1．胃復安 10～20mg，靜脈或肌肉注射。 2．咯血。(8)腸梗阻，腸壞死。【診斷和鑒別診斷】（一）診斷1．病史，臨床表現(xiàn)即可診斷。(3)冠心病高危人群。2．肝功能與肝炎病毒學指標。3．神經系統(tǒng)疾病腦出血．腦梗塞，腦瘤；腦水腫．腦積水；腦膜炎，腦炎；腦震蕩；顱內壓增高；嚴重頭痛。 （四）問診要點1．年齡，性別，女性月經史。9．頭痛，頭昏，眩暈。 (二)伴隨癥狀1．發(fā)熱。 【留觀指征】 1．老年患者。 （二）病因治療 1．感染性腹瀉 諾氟沙星．環(huán)丙沙星．左旋氧氟沙星，復方新諾明，阿莫西林，甲硝唑。（三）病因分析思路1．區(qū)分急性和慢性腹瀉 (1)急性腹瀉常見病因；腸道感染，食物中毒，藥物因素。3．血、尿淀粉酶?！驹呵疤幚怼? 1．建立靜脈通路。 3．放射性炎癥。2．腸黏膜面積減少：如短腸綜合征。 4，腹部 脹氣，包塊，壓痛。(4)腹瀉與便秘交替。第十節(jié) 腹 瀉【臨床表現(xiàn)】(一)基本癥狀1．急性腹瀉(1)起病急驟。4．中樞性眩暈。 (二)緩解眩暈癥狀 1．苯海拉明 25～50mg，肌注或口服，q6h。 4．防止意外損傷。不能自控體位)。 2．聽力評估。 4．外傷史。 2．心血管系統(tǒng) 心率，節(jié)律，心臟和血管雜音。（1）眩暈常為目眩感覺。 (3)外傷后劇烈頭痛。2．器質性病變相關頭痛。(6)5羥色胺受體阻滯劑：舒馬坦：6～8mg，SQ。(二)頭痛急診處理(1)房間安靜，避光。頭皮動脈變硬和腫脹。4．硬膜外血腫 外傷史，意識有波動性變化，神經系統(tǒng)癥狀體征進展。4．疼痛部位涉及眼，太陽穴，面，頸部。5．可有家族史．女性多于男性。9．腰椎穿刺(1)懷疑顱內感染。(6)顱內壓增高征象。 4．血沉(懷疑顳動脈炎)。(8)局灶神經系統(tǒng)體征。(4)炎癥性病變顳動脈炎、多發(fā)性結節(jié)性動脈炎。 6．神經系統(tǒng)：意識狀態(tài)，神經學檢查，小腦運動，外周運動，感覺功能。5．位置 單側，枕部，面部，額顳部，頸部。5．疼痛緩解，一般情況良好。4．有低血壓，敗血癥，腹膜炎體征。5．需靜脈滴注抗生素。(2)措施1)靜脈補液。3)腹痛可進展為腹膜炎。3．脾破裂 脾切除或脾縫合術。(三)各類病因治療1．腹主動脈瘤 (1)特點1)腹部背部疼痛。 (3)現(xiàn)在有醫(yī)師認為患者生命體征穩(wěn)定可考慮使用 1)一旦嚴重疼痛緩解，患者配合可能更好，可加快腹痛診斷。 (5)懷疑腸缺血。 【急診治療】 (一)基本治療1．密切觀察生命體征。（3)肋問神經痛。(3)腔內積液(腹水，宮外孕、動脈瘤破裂)診斷。3．心肌損傷標志物 懷疑急性心肌梗死。4心電圖(1)40歲。 4．左下腹 憩室炎；盆腔炎性疾病；宮外孕，黃體破裂，卵巢囊腫蒂扭轉，流產，子宮內膜異位；尿路感染，結石；腸梗阻；腹主動脈瘤；炎性腸病，結腸腫瘤；糞便嵌塞。 (2)肺部疾病史：哮喘，慢性支氣管炎，肺心病。 (四)問診要點1．疼痛特點，伴隨癥狀。8．腹部 (1)望診：疤痕，外傷，靜脈曲張，皮紋瘀斑，腹型。10．肩部疼痛，胸痛，睪丸痛。2．惡心，嘔吐。2．心臟，血流動力學不穩(wěn)定者。(3)組胺受體阻滯劑。6．張力性氣胸(1)胸腔穿刺抽氣。2)高齡。(二)病因治療1．急性心力衰竭(1)急性左心衰竭，充血性心力衰竭失代償。2．給高濃度氧(COPD除外)。3．給予建立靜脈通路，心電圖。7．神經肌肉病變格林巴利綜合征。咽后膿腫。3．心臟源性心力衰竭。肺部腫瘤?！境Ｒ姴∫颉?. 生理性劇烈運動。10．神經系統(tǒng) 意識狀態(tài)，局灶體征。(2)三凹征。9．定向力障礙，煩躁，易怒。(二)可能伴隨癥狀1．發(fā)熱。4．密切隨訪1周?！咀≡褐刚鳌?. 首發(fā)癲癇患者。(2)反復無顯著特點的驚厥性癲癇。(3)必要時氣管插管，機械通氣。3．阿一斯綜合征。 【急診檢查】 1．既往無癲癇病史 (1)電解質(包括鈣、鎂離子水平)。 【院前處理】 1．注意患者生命體征。(7)低血糖。(2)腦灌注下降1)出血性休克。8．感染性疾病史。 9．神經系統(tǒng) 意識狀態(tài)，視覺，聽覺，步態(tài)，局灶神經系統(tǒng)體征。(三)體格檢查要點 1．生命體征 體溫、呼吸、脈搏、血壓。6．其他還包括震顫、舞蹈動作及共濟失調等不隨意運動。(3)破傷風角弓反張。(4)給予一定的建議和勸告。(3)癲癇發(fā)作后患者。 (2)神經內科會診：昏迷病因不明。 【急診治療】 (一)基本治療 1．開放氣道、維持呼吸循環(huán)功能。3．閉鎖綜合征 患者意識清晰，能理解睜、閉眼活動的示意，感覺和認知完全正常，但面、舌、咽、喉、四肢肌肉均不能活動。 3．血生化 血清電解質(包括血鈣)、血尿素氮和肌酐、肝功能?！驹呵疤幚怼?. 保持氣道通暢，給氧。7)肺性腦病。3)腦震蕩、腦挫裂傷。2)大腦出血或梗死。 （2）亞急性起病：見于代謝性腦?。ㄈ缒蚨景Y、肝性腦病、肺性腦病、糖尿病高滲性昏迷、糖尿病酮癥酸中毒）、病毒性腦炎及腦膜炎等。 7．心臟心率、心臟節(jié)律、雜音或病理性心音。 2)氨味可能為肝昏迷。4．精神癥狀 腦炎和顳葉癲癇可能。3．對所有急診科出院胸痛患者，應安排24h內隨診。張力性氣胸。2. 進一步診斷性檢查手段急診尚不具備。 （二）支持治療 （1）如無禁忌證給予硝酸甘油和（或）嗎啡。3．所有胸痛患者按潛在致命性疾病對待。(5)主動脈瓣膜狹窄。(3)主動脈夾層。4．心臟和肺部疾病史。 5．胸部 有無觸痛及皮下氣體。 (3)主動脈夾層。 (2)性質和嚴重程度，從胸悶、隱痛到劇烈絞窄樣疼痛不等。2．過敏性休克者滿足下列條件者可出院(1)年輕無心臟病患者。 (3)阿片類物質：納洛酮拮抗。 (3)靜脈補充等滲液。型血。(2)抗感染治療。(6)裝有機械夾板的連枷型胸壁。3．建立大口徑靜脈通路。(5)昏迷。 【診斷和鑒別診斷】 (一)休克診斷要點 1．有典型的臨床表現(xiàn)。 2．電解質，肝腎功能，血糖。2．給高濃度氧。3．既往史(1)心臟病。6．急性心力衰竭。(9)面色蒼白，四肢厥冷。4．過敏性休克(1)有接觸過敏原病史。2)中度失血(丟失血容量15％～30％)：心跳呼吸增快，脈壓減小，尿量輕度減少。 (5)肺部咿音。(6)尿量減少或無尿。(3)收縮壓下降超過10～20mmHg。腎上腺素、阿托品等藥物可以氣管內給藥，劑量加倍，用10ml生理鹽水稀釋后注人氣管，然后立即用力擠壓氣囊3至5次。 2）無脈搏電活動（PEA）和心臟停搏　　。 1）心室顫動　?。?）.室顫持續(xù)則連續(xù)三次電擊：能量遞增為200、200～300、360J，其間電極板不離開皮膚。肘關節(jié)伸直，借助身體之力向下按壓。(6)頭部創(chuàng)傷。(1)心室顫動或撲動、持續(xù)性心動過速。4．c(circulation)：建立人工循環(huán)。2．扼要詢問目擊者： (1)發(fā)作到就診時間。(2)聽病人是否有呼吸聲。3．大動脈(頸動脈和股動脈)摸不到搏動。(3)部分在心臟驟停后無瞳孔散大。 【院前處理】1．就地心肺復蘇：基礎生命支持。 【診斷和鑒別診斷】(一)診斷1．意識突然喪失。(3)急性腦血管病。3組病例研究表明室顫或無脈性室速時胸前區(qū)拳擊可轉復，但如室速轉為室顫、完全性傳房室導阻滯、心室停搏等情況下不能胸前區(qū)拳擊。⑥因搶救需要停止按壓時，不要超過15～60秒?！　。?）.開放靜脈通道，靜脈注射腎上腺素lmg／次，每3～5分鐘 l次?！　∽⒁恻c　　%鹽水20m1，抬高注射肢體20176。(3)脈壓減小。(3)外周脈搏搏動未捫及或細弱。 (2)牙痛，肩關節(jié)痛，上腹痛。 (3)心動過速或心動過緩。4）后穹窿穿剌見不凝血。(6)惡心、嘔吐，腹瀉。3．彌漫性血管內凝血。(3)近期感染性疾病史。(6)既往過敏史。7．過敏性休克患者應立即給予腎上腺素。 7．心電圖。(2)急性低血壓1)休克；2)暈厥；3)急性運動性血管麻痹。(7)用藥過量(如快速輸入氯化鉀)。(3)呼吸道不通暢。（二)各類休克急診處理1．心源性休克 (1)急性心肌梗死1)有效鎮(zhèn)痛；2)急診血運重建(經皮穿刺冠脈成形術，冠脈搭橋術)；3)血流動力學監(jiān)測(指導血管活性藥物使用)；4)主動脈內球囊反搏(二尖瓣返流、室間隔穿孔、心臟破裂)；5)心臟外科手術。 3．出血性休克 (1)建立兩條大口徑靜脈通路。 (8)出血病因處理：對補液反應差者，盡早手術治療或血管造影。 (8)頑固性低血壓：多巴胺，去甲腎上腺素。(3)心臟病患者。4．有條件者繼續(xù)使用糖皮質激素及抗組胺藥物。 5．惡心、嘔吐。 3．皮膚黏膜 是否有發(fā)紺。（五)問診要點1．病史詢問對胸痛評價具有重要意義(明確診斷和縮小考慮范圍)。8．類似本病史和家族史。(2)急性心肌梗死。 (4)心臟神經官能癥：除外器質性疾病。 3．充分給氧。 2. 肺栓塞 溶栓治療 3. 張力性氣胸 胸腔閉式引流。不穩(wěn)定心絞痛。(3)骨骼肌肉疾病。 （二）伴隨癥狀1. 劇烈頭痛 要考慮腦出血、顱內感染、顱內壓升高，尤其是蛛網膜下腔出血。 2)一氧化碳中毒皮膚呈櫻桃色。 4．頭顱及五官 有無頭顱、領面部外傷，瞳孔大小及反應。 (4)注意對疼痛的反射 1)有無去皮質強直(手臂和肘屈曲，腿伸展)。 3. 系統(tǒng)疾病史（糖尿病、慢性腎功能衰竭、慢性肝病、癲癇） 4．藥物濫用史，近期藥物和食物應用情況。7)顱后窩硬膜下或硬膜外血腫。4)低血糖。12)體溫調節(jié)障礙。6. 建立靜脈通路，如無法快速測得血糖，經驗性給葡萄糖。（二）鑒別診斷1．心因性無反應 常見于癔病或強烈心因性反應后。5．腦死亡指全部腦功能不可逆的喪失，包括腦干功能在內。 6．經驗性給予納洛酮 ～2mg肌肉或靜脈注射?！咀≡褐刚鳌?．昏迷患者一般需住院治療。3．類阿片物質中毒患者(1)經治療后毒性反應消失。(5)癲癇持續(xù)狀態(tài)。4．習慣性抽搐(1)快速、重復、刻板的不隨意運動。5．發(fā)紺，呼吸暫停。 6．肺部 呼吸音，干鳴音，濕啰音。5．神經病學損害(外傷史，腦血管意外史)。(5)腦水腫。(4)甲狀旁腺功能減退。(12)酒精等戒斷癥狀。 6．吸氧，有條件心電圖、血氧飽和度監(jiān)測。(2)抗癲癇藥物血藥水平。(3)生理鹽水糾正低血容量。6．防止進一步損傷。(3)氯硝安定?！境鲈褐刚鳌?．原發(fā)性癲癇癥狀得到控制，有門診隨診條件。4．喘鳴。6．咳嗽，咳痰。4. 頭顱／五官 創(chuàng)傷、燒傷特征。7．心臟 心率，奔馬律，雜音。5．吸人煙霧、毒氣史。2．肺源性肺炎，支氣管炎。胸廓變形。4．上呼吸道梗阻氣管異物。6．化學性糖尿病酮癥酸中毒。嘆息樣呼吸。(二)備選檢查血常規(guī)(全血細胞計數(shù))，尿常規(guī)，痰涂片，血、痰、血培養(yǎng)，毒理學分析，心電圖，超聲心動圖，頸部x線片，纖維喉鏡，間接喉鏡，支氣管鏡，肺功能測定，胸部高分辨CT。4．心電、血壓、血氧監(jiān)測。(2)糖皮質激素：甲強龍，琥珀酸氫考等。(2)抗感染治療。(3)耳鼻喉科會診。2．不明原因呼吸困難患者。4．呼吸困難原因明確，無需住院。7．腰痛，血尿，排尿困難。5．頸部 淋巴結，頸靜脈。9．肛診 有無包塊，壓痛，退出指套有無帶血。6．用藥史(如激素、抗凝藥物、抗血小板藥物)。 2．左上腹消化性潰瘍；胃炎；胰腺炎；脾臟腫大，破裂，梗塞；膈下膿腫；肺炎，胸膜炎；心絞痛，心肌梗死，心包炎；腎絞痛?！炯痹\檢查】(一)基本檢查1．血常規(guī)(尤其是白細胞計數(shù)和分類)。(4)ABO血型和Rh因子。8．立位和仰臥位腹平片：急腹癥，腸梗阻患者。(3)懷疑肝脾破裂。 (3)結節(jié)性多動脈炎。(2)麥氏點壓痛、反跳痛。6．除外外科疾病前需禁食。4．備選藥物 (1)甲硝唑。2)新出現(xiàn)血管雜音。(3)如患者病情不穩(wěn)定放置引流管。8．腎絞痛(1)特點1)向背部、腹股溝、睪丸放射痛。2．不明原因急性腹痛。(3)年輕患者無法排除潛在嚴重疾病。2．腹痛原因診斷明確。2．進展情況 進展，穩(wěn)定，減輕。 3，頭顱：有無外傷?！静∫蚝椭饕±砩砀淖儭?．急癥病因 (1)感染性病變 腦膜炎、急性化膿性鼻竇炎、急性乳突炎或