【正文】 2.禁忌癥】沒有絕對禁忌癥。設(shè)備不使用時應(yīng)放在干燥、清潔的地方，定期（一般情況下為半年）開機運轉(zhuǎn)一次?！咀⒁馐马棥侩娫幢仨毧煽拷拥??！静僮鞣椒ā看蜷_吸引器開關(guān)，將一次性鼻導(dǎo)管插入鹽水中試壓，充分濕潤后將導(dǎo)管緩慢經(jīng)鼻插入患者氣道約15～20cm.反復(fù)抽吸，待口腔、咽喉、氣管等分泌物或誤吸物吸出后，用生理鹽水盥洗?！按怪边M針”是相對的，病人往往倒座在木椅上并不是筆直的，需要把針尾抬高一點才是真正的垂真進針；當手下感覺穿刺受阻，穿刺針可能刺到骨頭，此時可退針至皮下，微微調(diào)整穿刺方向后再繼續(xù)進針?？商岣咻敵鲭妷?，如仍無效，則需調(diào)整導(dǎo)線位置或從其他血管途徑重新置入新的臨時起搏導(dǎo)線。其他血管途徑植入也應(yīng)減少活動，以臥床休息為主。尤其在心臟擴大及下壁、右心室心肌梗死的患者，更應(yīng)小心。五、術(shù)后處理(一) 患肢盡量制動，平臥位或左側(cè)臥位。右室流出道起搏作為心尖部起搏的一種替代選擇及補充是可行的及安全的，從理論上講，其血液動力學(xué)優(yōu)于心尖部起搏。若應(yīng)用不帶氣囊的臨時起搏電極，應(yīng)在X線透視下把電極定位于右室。(三) 急救裝置 ：心電監(jiān)護儀和心臟電復(fù)律除顫器和氧氣、氣管插管等。高?；颊呖梢灶A(yù)防性應(yīng)用抗凝藥物。 (2)感染：可以表現(xiàn)為穿刺部位的紅、腫、熱、痛，嚴重時會出現(xiàn)敗血癥。 ⑥血栓和栓塞： A．原因： 穿刺困難、操作時間過長或患者存在高凝狀態(tài)等因素，會導(dǎo)致穿刺針內(nèi)、導(dǎo)絲及鞘管表面形成血栓，血栓脫落后會隨血流到達遠端動脈； 在送人導(dǎo)絲及鞘管的過程中，由于操作方法不當、動作過于粗暴，或動脈本身存在著嚴重的狹窄、硬化、扭曲，使得血管內(nèi)膜的粥樣斑塊脫落，引起遠端動脈的栓塞； 臥床時間過長，或加壓包扎過緊、時間過長，導(dǎo)致深靜脈內(nèi)血栓形成，血栓脫落引起肺栓塞。 A．原因： 穿刺點過低，股動、靜脈同時被穿透； 導(dǎo)引鋼絲送入動脈過短，送入動脈鞘時，鞘芯穿透動靜脈管壁。 C．處理： 密切監(jiān)測患者重要生命體征及血紅蛋白，必要時給予補液、輸血及升壓藥物； 分支血管的破裂、出血可采用栓塞、封堵的方法； 大的血管破裂則須外科手術(shù)治療。 ①動脈夾層：多見于股動脈、髂動脈及腹主動脈，在X線透視下，沿血管壁有造影劑滯留。穩(wěn)定后可考慮局部理療，促進血腫吸收； 監(jiān)測患者血壓、血紅蛋白，根據(jù)情況給予補液、輸血、升壓藥物； 必要時借助超聲檢查判斷出血部位，是否有活動出血。 ⑧經(jīng)穿刺針緩慢送入導(dǎo)引鋼絲，有阻力時霹輕輕旋轉(zhuǎn)穿刺針或調(diào)整導(dǎo)絲方向，不可強力操作，必要時在X線下觀察導(dǎo)絲位置，通常需將導(dǎo)絲送入15cm以上。 ②碘伏消毒雙側(cè)腹股溝區(qū)，上至臍水平，下至膝蓋，兩側(cè)至腋中線，以便在一側(cè)穿刺不成功后改穿另一側(cè)。如估計針尖已接近鎖骨下靜脈，但未見回血，則須將穿刺針尖退至皮下，向上或向下調(diào)整穿刺方向，重復(fù)操作。 ②用碘伏消毒胸部前面上至下頜骨下緣，下至乳頭水平，肩部及上臂前面均應(yīng)包括在內(nèi)。 (2)鎖骨下靜脈穿刺置管：鎖骨下靜脈是置入中心靜脈導(dǎo)籬、漂浮導(dǎo)管及起搏電生理導(dǎo)管的常用路徑，此部位穿刺易于固定，對患者活動影響較小，患者頭頸部的活動也較少影響導(dǎo)管的位置。 送人導(dǎo)絲及鞘管方法同“中央徑路”。注意保持導(dǎo)絲的末端始終露出于鞘管。 定位成功后，將注射器接3英寸長的18G薄壁靜脈穿刺針，沿定位方向在持續(xù)負壓吸引下進針，抽吸到通暢的靜脈回血后，移去注射器。肥胖、肌肉發(fā)達或頸部較短的患者，可在其肩下放置一小枕頭以伸展頸部。一般來說，6F8F鞘管均很容易置入。注意盡可能第一針成功，反復(fù)穿刺會引起橈動脈痙攣，使穿刺更為困難。角，并允許患者手臂與手腕靠近臀部放置。如果患者需要再次經(jīng)已經(jīng)穿刺過的橈動脈行介入治療，則可行反式Allen試驗：同時壓迫橈動脈和尺動脈后釋放橈動脈以檢測是否存在無癥狀性近端橈動脈梗阻，如果異常，則不宜選擇該橈動脈途徑再次行介入治療。角，中空穿刺針斜面向上進針，當持針手感覺到明顯的動脈搏動時，即可刺破血管，待搏動性血流從穿刺針噴出，緩慢送入導(dǎo)引鋼絲，退出穿刺針，鹽水紗布擦拭導(dǎo)引鋼絲，沿導(dǎo)引鋼絲送入動脈鞘。 穿刺點過高可能使穿刺針越過腹殷溝韌帶，使術(shù)后止血困難。 【操作方法和程序】 1．基本操作方法 (1)局部消毒：采用碘伏消毒局部皮膚。 6．抽液速度要慢，首次抽液量一般不宜過大。 4．感染嚴格遵守?zé)o菌操作，穿刺部位充分消毒，避免感染。 (5)沿穿刺針送入導(dǎo)絲，退針，尖刀切皮；可用擴皮器擴張穿刺部位皮膚及皮下組織，沿導(dǎo)絲送入心包引流管，退出導(dǎo)絲，觀察引流效果，必要時可適當調(diào)整導(dǎo)管的位置，保證引流通暢。記錄抽液量，留標本送檢。 (3)將連于穿刺針的橡膠皮管夾閉，穿刺針在選定且局麻后的部位進針，具體方法為，①劍突下穿刺：在劍突與左肋弓夾角處進針，穿刺針與腹壁成30176。 7．簽署手術(shù)知情同意書。 【術(shù)前準備】 1．藥品，2%利多卡因及各種搶救藥品。 　　放液前后均應(yīng)測量腹圍、脈搏、血壓、檢查腹部體征，以視察病情變化。注意事項術(shù)中密切觀察患者，如有頭暈、心悸、惡心、氣短、脈搏增快及面色蒼白等，應(yīng)立即停止操作，并進行適當處理。但對腹水量多者的放液，穿刺針自穿刺點斜行方向刺入皮下，然后再使穿刺針與腹壁呈垂直方向刺入腹膜腔，以防腹水自穿刺點滑出?！?　　C穿刺　術(shù)者左手固定穿刺部皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處垂直刺入腹壁，待針鋒抵抗感突然消失時，示針尖已穿過腹膜壁層，助手戴手套后，用消毒血管鉗協(xié)助固定針頭，術(shù)者抽取腹水，并留樣送檢 。　 　　 穿刺層次　 　　(1)下腹部正中旁穿刺點層次 皮膚、淺筋膜、腹白線或腹直肌內(nèi)緣(如旁開2cm，也有可能涉及到腹直肌鞘前層、腹直肌)、腹橫筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，進入腹膜腔?！?　　戴好帽子、口罩。腹穿一般無特殊不良反應(yīng)。 　　。確切的名稱應(yīng)該是腹膜腔穿刺術(shù)。4．穿刺針頭進入骨質(zhì)后避免擺動過大，以免折斷；胸骨穿刺不可用力過猛、過深（，），以防穿透內(nèi)側(cè)骨板傷及心臟、大血管?！　〖訅汗潭ü撬枰撼槿⊥戤叄匦虏迦脶樞?。6．拔出針芯，放于無菌盤內(nèi)；接上干燥的20ml注射器，用適當力量抽吸，當穿刺針在骨髓腔時，抽吸時病人感到有尖銳酸痛，隨即便有紅色骨髓液進入注射器。檢查穿刺包物品齊全；檢查骨髓穿刺針是否通暢，成人用16或18號穿刺針，兒童用12號穿刺針，將骨髓穿刺針的固定器固定在適當?shù)拈L度上（，）；檢查注射器有無漏氣；覆蓋消毒洞巾。按需要準備肝素抗凝管、細菌培養(yǎng)瓶等。術(shù)前準備 1．病人準備 ①術(shù)前向患者說明穿刺目的，消除顧慮，取得患者的理解和配合。2．穿刺部位皮膚有感染者。 【 電除顫的并發(fā)癥】1. 心律失常：早搏、室顫、竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯等。【電除顫的注意事項】1. 保證操作中的安全，患者去除假牙。3. 外表面的清潔：可以用90％的酒精、中性肥皂水清潔外表，但應(yīng)防止液體流入機內(nèi)，造成損壞。（9) 同時按下除顫電極的兩個“除顫”按鈕。除顫儀操作規(guī)程（1) 通過“輸出能量設(shè)定”開關(guān)，選擇合適的除顫能量。4. 嚴重的低血鉀暫不宜作電復(fù)律。出現(xiàn)休克情況的病人，血壓會迅速下降，甚至測不出來(即血壓為0)。(6)第一次測量完成后應(yīng)完全放氣，至少等一分鐘后，再重復(fù)測量一次，取兩次的平均值為所得到的血壓值。(3)打開血壓計盒，放在靠近視線水平處（傾斜的落地血壓計除外），并使水銀柱垂直到零點。 室內(nèi)要保持安靜，室溫最好保持在20℃左右。如遇心房顫動等心律不齊，則計3秒內(nèi)QRS波群數(shù)，乘以20，即為每分鐘心室率。⑷ 分析P波與QRS波的關(guān)系，確定房室間傳導(dǎo)關(guān)系、傳導(dǎo)時間，是有固定關(guān)系、不固定關(guān)系、或完全無關(guān)。（二）心電圖的測量和分析方法：1. 波幅及時限的測量：心電圖紙上印有一系列大小的方格，由橫線和豎線組成。QT間期延長可見于心肌病變。若ST段上下偏移超過正常范圍，可見于心臟病變等。PR間期延長常代表房室傳導(dǎo)阻滯。5．校正心電圖機的走紙速度、畫筆的位置和溫度，并打擊標準電壓，校正后使其10mm=1mV，記錄紙速度一般為25mm/s.6．按導(dǎo)聯(lián)旋鈕開關(guān)順序，逐個撥動開關(guān)，按次序記錄Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF、VVVVVV6十二個導(dǎo)聯(lián)的心電圖。c) V3，V2與V4兩點連線中點。常規(guī)心電圖操作步驟：1．給受檢查者講解檢查心電圖的意義，告知檢查無疼痛，無損害，打消顧慮，消除緊張情緒，使其肌肉放松，囑其仰臥在檢查床上。(4)按導(dǎo)聯(lián)旋鈕開關(guān)順序，逐個撥動開關(guān)，按次序記錄Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF、VVVVVV6十二個導(dǎo)聯(lián)的心電圖。心電圖機操作規(guī)范目的：描述心電圖機的標準操作規(guī)程及一般維護。吹氣時間不宜過長，過長會引起急性胃擴張、胃脹氣和嘔吐。長時間使用應(yīng)避光。⑺嗎啡：復(fù)蘇成功后，可用來控制心肌梗塞和/或肋骨骨折的疼痛，緩解肺水腫，在嚴密觀察呼吸和血壓的情況下，可每515min靜注25mg，小量遞增為妥。⑷鹽酸利多卡因：可用于治療室早、室速或室顫，特別適用于心梗病人。⑵鹽酸胺碘酮：適用于除顫后的室速/室顫、血流動力學(xué)穩(wěn)定的室速。②出現(xiàn)寒顫或去大腦僵直狀態(tài)，在人工呼吸和升壓藥維持下，少量使用肌松藥。⑶起搏：確有嚴重過緩性心律失常，可行緊急臨時起搏。吹氣與按壓之間應(yīng)銜接緊密，不得延擱超過數(shù)秒，因搶救需要如心內(nèi)注射，做心電圖等，停止按壓不要超過15秒，按壓5個循環(huán)周期約2分鐘對病人做一次判斷，按壓有效指標為：①能觸及大動脈（股、頸動脈）搏動，上肢收縮壓60mmHg；②患者顏面、唇、皮膚色澤轉(zhuǎn)紅潤；③瞳孔縮??；④呼吸改善或出現(xiàn)自主呼吸；⑤睫毛反射恢復(fù)；⑥肌張力改善；⑦昏迷變淺，患者開始掙扎。A.（airway）開發(fā)氣道：清除異物，保持呼吸道通暢。⑷腦復(fù)蘇：其核心是防治腦水腫。③維持紅細胞壓積在30%35%之間，血漿滲透壓及電解質(zhì)于正常水平。用法：負荷量150mg，10min內(nèi)注入。常用方法：首劑75mg靜注，以后每隔510min追加50mg，累積達300mg后，改為14mg/min維持靜滴。⑻硝酸甘油：復(fù)蘇早期用于急性冠脈綜合征、高血壓及與心梗有關(guān)的心衰。⑽維拉帕米：僅用于復(fù)蘇成功后出現(xiàn)室上性心動過速者，用法：5mg稀釋后緩慢靜注，15分鐘后可重復(fù)1次。吹氣過程要注意觀察患（傷）者氣道是否通暢，胸廓是否被吹起。范圍：適用于心電圖機的操作。(5)檢查完后再核對一遍有無遺漏、偽差等，并在心電圖紙上標好導(dǎo)聯(lián)名稱，受檢查姓名及檢查時間。2．接好地線，并再檢查一遍接地是否可靠。d) V4，左鎖骨中線與第5肋間相交處。7．檢查完后再核對一遍有無遺漏、偽差等，并在心電圖紙上標好導(dǎo)聯(lián)名稱，受檢查姓名及檢查時間。3．QRS波群：代表心室激動時的電位變化。6．T波：代表心室快速復(fù)極時的電壓變化。8．U波：是在T波之后的一個較低的波，形成機制尚不甚明了。橫線的間隙是1mm，每五條橫線有一較粗的橫線，橫線用以測量心電圖波的波幅即電壓(通常用mm或mV, /SPAN來表示)。⑸ 分析P波與QRS波群節(jié)律的規(guī)律性，有無提早或推后出現(xiàn)，并依其形態(tài)特點及PR的關(guān)系，判斷節(jié)律是否異常。用同法可測心房率。要精神放松，最好休息20～30分鐘后再測。(4)選擇合適大小的袖帶、氣囊寬度應(yīng)至少為上臂周徑的40%。此外，如果要確定是否患高血壓，最好還要在不同的時間里進行測量，一般認為，至少有3次不同日的偶測血壓值，才可以定為高血壓。心電除顫監(jiān)護儀操作規(guī)范【簡介】用較強的脈沖電流通過心臟來消除心律失常、使之恢復(fù)竇性心律的方法，稱為電極除顫或電復(fù)律術(shù)。5. 左房巨大，心房顫動持續(xù)一年以上，長期心室率不快者。（2) 根據(jù)病人情況選擇R波同步除顫或非同步除顫模式。（10) 檢查打印除顫后病人心電圖，確定除顫效果。每次使用后徹底去除極板上的電極膏保持電極板清潔。2. 導(dǎo)電物質(zhì)不得連接,涂抹均勻,避免局部皮膚灼傷.3. 掌握好手柄壓力，4. 保持電極板的清潔、間隔10cm。2. 低血壓。體位和穿刺點①髂前上棘穿刺點，位于髂前上棘后1～2cm，該部骨面較平，易于固定，操作方便，無危險性；患者取仰臥位。 ②詢問患者有無麻醉藥物過敏史，并簽手術(shù)同意書。：腎上腺素、阿托品、可拉明、洛貝林、阿拉明，乃至輸液裝置、吸氧裝置。4．術(shù)者與助手核對麻藥無誤；用5ml注射器抽取2%利多卡因5ml；左手拇指、食指固定穿刺部位皮膚，用2%利多卡因做局部皮內(nèi)、皮下和骨膜麻醉。若用力過猛或抽吸過多，會使骨髓液稀釋。左手取無菌紗布置于穿刺處，右手將穿刺針（稍旋轉(zhuǎn)）拔出，并將無菌紗布敷于針孔上，按壓1～2min后，對有出血傾向者，防止骨膜下血腫形成或流血不止，局部碘伏消毒，換消毒紗布覆蓋，膠布加壓固定。5．抽吸液量如為作細胞形態(tài)學(xué)檢查不宜過多，以免影響有核細胞增生度判斷、細胞計數(shù)及分類結(jié)果。目的①明確腹腔積液的性質(zhì)，找出病原，協(xié)助診斷。 　　?！?　　穿刺時根據(jù)病人情況采取適當體位，如坐位、半坐臥位、平臥位、側(cè)臥位，根據(jù)體位選擇適宜穿刺點?！?　　引導(dǎo)病人進入操作室。 　　(2)左下腹部穿刺點層次 皮膚、淺筋膜、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、腹橫筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，進入腹膜腔。診斷性穿刺，可直接用20ml或50ml注射器及適當針頭進行。 b定做要準確，左下腹穿刺點不可偏內(nèi)，避開腹壁下血管，但又不可過于偏外，以免傷及旋髂深血管。 　　放液不宜過快、過多，肝硬化患者一次放液一般不超過3000ml，過多放液可誘發(fā)肝性腦病和電解質(zhì)紊亂。 　　腹水為血性者于取得標本后，應(yīng)停止抽吸或放液。 2．器械，5ml注射器、50ml注射器、22G套管針、胸穿包。 【操作方法】 1．心包穿刺術(shù) (1)患者一般取坐位或半臥位，暴露前胸、上腹部?！?5176。 (6)抽液完畢，拔出針頭或套管，覆蓋消毒紗布，壓迫數(shù)分鐘，并以膠布固定。 (6)封針固定，接引流袋，緩慢引流。持續(xù)心包引流的患者可酌情使用抗生素。 7．取下空針前應(yīng)夾閉橡膠管，