【正文】 位 病人取仰臥位，膝關(guān)節(jié)微屈，臀部稍墊高，髓關(guān)節(jié)伸直并稍外展外旋。 2．穿刺點選擇 穿刺點選在鉻前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線的中、內(nèi)段交界點下方 2~3cm處，股動脈搏動處的內(nèi)側(cè) ~。 右手持穿刺針，針尖朝臍側(cè)，斜面向上，針體與皮膚成 30176。~45 。 角。肥胖病人角度宜偏大。沿股動脈走行進針，一般進針深度 2~5cm。持續(xù)負壓。見到 回血后再作微調(diào)。宜再稍進或退一點。同時下壓針柄 10176。~20176。 ，以確保導絲順利進入。 4．基本操作 同鎖骨下靜脈穿刺或頸內(nèi)靜脈穿刺。 [注意事項 ] 1．穿刺時，穿刺針尖的落點不一定正巧在血管的中央，有時可偏在一側(cè)；或者穿刺針進入過深，頂于血管的對側(cè)壁。此時抽得回血但導絲或外套管推進會有困難。遇此情況不能用暴力強行推進，可將穿刺針連接注射器慢慢地邊抽吸邊退出導管，直至回血暢通，再重新置人導絲或外套管，經(jīng)幾次進退仍無法順利插入，則需重行穿刺。 2．掌握多種進路，不要片面強調(diào)某 一進路的成功率而進行反復多次的穿刺。 3．預防和及時發(fā)現(xiàn)申心靜脈置管的并發(fā)癥。 (1)空氣栓塞：空氣經(jīng)穿刺針或?qū)Ч苓M入血管多發(fā)生在經(jīng)針孔或套管內(nèi)插入導引鋼絲或?qū)Ч軙r，常在取下注射器而準備插管前 1~2s 內(nèi)有大量的空氣經(jīng)針孔進入血管。病人取頭低位穿刺，多可避免此種意外。若頭低位有困難時，操作應特別小心。 (2)氣胸、血胸：為了能及時發(fā)現(xiàn)氣胸、血胸，穿刺后除嚴密觀察外，必要時做胸部攝片。當穿刺時難度較大，以及穿刺后病人出現(xiàn)呼吸困難、同側(cè)呼吸音減低，就要考慮到有此并發(fā)癥的可能，應及早做 胸腔減壓。 (3)血腫：由于動靜脈緊鄰，操作中誤傷動脈的機會必然存在。尤其在用抗凝治療的病人，血腫形成的機會就比較多見，穿刺插管應慎重。 (4)感染：無菌操作技術(shù)欠妥，多次穿刺，導管在體內(nèi)留置時間過久，局部組織損傷、血腫，經(jīng)中心靜脈導管進行靜脈營養(yǎng)療法等可增加導管相關(guān)感染的機會。另外，導管留置期間無菌護理對預防感染很重要，當臨床上出現(xiàn)不能解釋的寒戰(zhàn)、發(fā)熱、白細胞數(shù)升高、局部壓痛和炎癥等，應考慮拔除導管并做細菌培養(yǎng)。 (5)心包壓塞：極少發(fā)生，一旦發(fā)生后果嚴重。病人突然出現(xiàn)發(fā)絢、面頸部 靜脈怒張、惡心、胸骨后和上腹部痛、不安和呼吸困難，繼而低血壓、脈壓變窄、奇脈、心動過速、心音低遠，都提示有心包壓塞的可能。遇有上述緊急情況應： ① 立即中斷靜脈輸注； ② 降低輸液容器的高度，使之低于病人的心臟水平，利用重力盡量吸出心包腔或縱隔內(nèi)積血或液體，然后慢慢地拔出導管； ③ 如經(jīng)由導管吸出的液體很少，病情未得到改善，應考慮做心包穿刺減壓。 心肺復蘇技術(shù) 當人突然發(fā)生心跳、呼吸停止時，必須在 4 至 8 分鐘內(nèi)建立基礎(chǔ)生命維持 ,保證人體重要臟器的基本血氧供應，直到建立高級生命維持或自身心跳、呼吸恢復為止，其具體操作 即心肺復蘇。 【猝死的診斷】 ，昏倒于任何場合； 、大動脈無； ； ，瞳孔散大； ：一直線、心室顫動和心電機械分離。 【步驟】 。 。 。 A：即判斷有無意識、暢通呼吸道。 可以輕拍病人面部或肩部，并大聲喊叫名字或其他稱呼。如果沒有反應，說明意識已喪失，可用手指掐其人中，同時立即高聲呼救，呼喚其他人前來幫助救人，并盡快撥打急救電話 120 或附近 醫(yī)院電話。 使病人去枕后仰于地面或硬板床上，解開衣領(lǐng)及褲帶。暢通呼吸通道，清理口腔、鼻腔異物或分泌物，如有假牙一并清除，暢通氣道。（只有氣道暢通后，人工呼吸提供的氧氣才能到達肺部，人的腦組織以及其他重要器官才能得到氧氣供應） 開放氣道手法：仰面抬頜法、仰面抬頸法、托下頜法。 B：即人工呼吸 人工呼吸就是用人工的方法幫助病人呼吸，是心肺復蘇基本技術(shù)之一。 開放氣道后要馬上檢查有無呼吸，如果沒有，應立即進行人工呼吸。最常見、最方便的人工呼吸方法是采取口對口人工呼吸和口對鼻人工呼吸 。 口對口人工呼吸時要用一手將病人的鼻孔捏緊（防止吹氣氣體從鼻孔排出而不能由口腔進入到肺內(nèi)），深吸一口氣，屏氣，用口唇嚴密地包住昏迷者的口唇（不留空隙），注意不要漏氣，在保持氣道暢通的操作下，將氣體吹入人的口腔到肺部。吹氣后，口唇離開，并松開捏鼻的手指，使氣體呼出。觀察人的胸部有無起伏，如果吹氣時胸部抬起，說明氣道暢通，口對口吹氣的操作是正確的。吹起畢，松開口鼻?？趯Ρ侨斯ず粑c口對口人工呼吸類似，一般用于嬰幼兒和口腔外傷者。 C：即人工循環(huán) 人工循環(huán)的基本技術(shù)是胸外心臟按壓。在心臟停止跳 動后，用胸外心臟按壓的方法使得心臟被動射血，以帶動血液循環(huán)。只要判斷心臟停止跳動，應立即進行人工呼吸和胸外心臟按 壓。 實施心臟按壓首先要找準按壓的位置，正確位置在胸骨中下 1/3交界處，搶救者將一手的中指沿病人一側(cè)的肋弓向上滑移至雙側(cè)肋弓的匯合點，中指定位于此處，食指緊貼中指并攏，以另一手的掌根部緊貼食指平放，使掌根的橫軸與胸骨的長軸重合。此掌根部即為按壓區(qū)，固定不要移動。此時可將定位之手重疊放在另一只手的手背上，雙手掌根重疊，十指相扣，使下面手的手指抬起 (以避免按壓時損傷肋骨 )。 按壓方法 左手的掌根部放在按壓區(qū)，右手重疊在左手背上，兩手手指蹺起 (扣在一起 )離開胸壁。雙肩正對人胸骨上方，兩肩、臂、肘垂直向下按壓。平穩(wěn)地、有規(guī)律地進行，垂直向下按壓，每次抬起時，掌根不要離開胸壁，保持已選擇好的按壓位置不變。 按壓時上半身前傾，腕、肘、肩關(guān)節(jié)伸直，以髖關(guān)節(jié)為軸，垂直向下用力，借助上半身的體重和肩臂部肌肉的力量進行按壓 【嬰幼兒胸外心臟按壓方法】 定位：雙乳連線與胸骨垂直交叉點下方 1橫指。 幼兒：一手手掌下壓。 嬰兒：環(huán)抱法，雙拇指重疊下壓；或一手食指、中指并攏下壓。 下壓深度：幼兒 至少 ～ 厘米，嬰兒至少 ～ 厘米 按壓頻率：每分鐘至少 100 次。 【心肺復蘇終止指標】 ①病人已恢復自主呼吸和心跳。 ②確定病人已死亡。 ③心肺復蘇進行 30 分鐘以上，檢查病人仍無反應、無呼吸、無脈搏、瞳孔無回縮。 早期識別與呼叫 早期除顫 完整的心臟驟停后處理 早期 CPR 早期 CPR 有效的高級生命支持 復蘇后處理 患者轉(zhuǎn)運及監(jiān)測 醫(yī)務人員 BLS流程 心心 臟臟 停停 止止 后后 監(jiān)監(jiān) 護護 A D B C E 預防及治療MODS，避免過度通氣與氧過剩） 移送至 ICU加強監(jiān)護 維持心肺功能及重要器官血流灌注 控制體溫以達到最理想的神經(jīng)系統(tǒng)復原 對 ACS及其它可逆因素的辨識與治療 ????? ??????? 無創(chuàng)機械通氣 無創(chuàng)正壓通氣（ NPPV）是指無需建立人工氣管的正壓通氣，常通過鼻 /面罩等方法連接患者。和有創(chuàng)機械通氣一樣，無創(chuàng)機械通氣也通過改善肺勇氣及肺換氣功能、降低呼吸功，對呼吸衰竭患者提供有效的呼吸支持。臨床研究證明，部分患者應用 NPPV 可以減少急性呼吸衰竭的氣管插管或氣管切開及相應的并發(fā)癥，改善預后；減少慢性呼吸衰竭呼吸機的依賴，減少口才的 痛苦和醫(yī)療費用，提高生活的質(zhì)量。 與有創(chuàng)通氣不同， NPPV 不需建立人工氣管，可以避免人工氣管的不良瓜和并發(fā)癥（氣道損傷、呼吸相關(guān)性肺炎等），同時也不具有人工氣管的一些作用（如良好的氣管引流和氣管密封性等）；由于 NPPV 不可避免地存在或多或少的漏氣，使得通氣支持有時不能達到與有創(chuàng)機械通氣相同的水平，臨床主要應用于意識狀態(tài)較好的輕、中度的呼吸衰竭，或自主呼吸功能有所恢復、從有創(chuàng)呼吸機撤離的呼吸衰竭患者；而有意識障礙、循環(huán)不穩(wěn)定、氣管分泌物排出障礙、有嚴重的并發(fā)癥或多器官功能損害的嚴重呼吸衰竭宜選擇有創(chuàng)通氣。 （一） 適 應證 應用 NPPV，患者必須具備以下基本條件：較好的意識狀態(tài)、咳痰能力、自主呼吸能力、血流動力學穩(wěn)定和良好的配合 NPPV 的能力。 當患者出現(xiàn)較為明顯的呼吸困難，動用輔助呼吸肌，常規(guī)氧療方法（鼻導管和面罩）不能維持氧合或氧合障礙有惡化趨勢時，應及時使用 NPPV。 1. 由慢性阻塞性肺疾病（ COPD）引起的慢生呼吸衰竭和慢性阻塞性肺疾病爭性發(fā)作（ AECOPD）。 2. 急性肺損傷（ ALL）或早期急生呼吸窘迫綜合征（ ARDS）。 3. 收源性肺水腫。 4. 呼吸睡眼暫停綜合征。 5. 肺間質(zhì)纖維化。 6. 合并免疫功能抑制的呼吸衰竭患者首先試用 NPPV。 (二 )禁忌證 ①意識障礙；②呼吸微弱或停止，無力排痰；③嚴重的臟器功能不全（上消化道大出血、血流動力學不穩(wěn)定等）；④未經(jīng)引流的氣胸或縱隔氣腫；⑤嚴重腹脹；⑥上氣道或頜面部損傷/術(shù)后 /畸形；⑦不能配合 NPPV 或面罩不適等。 【呼吸機模式】 目前臨床上常用的是經(jīng)鼻 /面罩正壓通氣。呼吸機的工作模式有持續(xù)氣道正壓（ continuous positive airway pressure ,CPAP）和雙水平氣道正壓（ bilevel positive airway pressure ,BiPAP）。 CPAP 是指呼吸機持續(xù)給予壓力不變的正壓，能更好地增加功能殘氣量，防止肺泡塌陷，改善肺順應性并且保持氣乎及肺泡的開放，缺點是不具有同步及控制呼吸的功能，在壓力較高時，患者感覺呼氣阻力大，呼氣困難。 BiPAP 則在患者吸氣和呼氣時分別給予不同的壓力，即在呼氣時給予較高的壓力支持，保證足夠的潮氣量，呼氣時壓力下降到設定的水平，保證氣乎開放和防止肺泡塌陷。這種模式下，能分別調(diào)節(jié)吸氣末氣道正壓（ IPAP）和呼氣末氣道正壓（ EPAP）。 BiPAP 通常有兩種工作模式：自主呼吸通氣模式（ S 模式，相當于 PSV ＋ PEEP）和后備控制通氣模式（ T 模式，相當于 PCV＋ PEEP）。因此， BiPAP 的參數(shù)設置包括吸氣壓（ IPAP），呼氣壓（ EPAP）及后備控制通氣頻率。當自主呼 /吸間隔時間低于設定值（由后備頻率決定）時，即處于 S 模式；自主呼吸間隔時間超過設定值時，即由 S 模式轉(zhuǎn)向 T 模式，即啟動時間切換的背景通氣 PCV。 （二） 操作訪求及程序 1. 篩選患者。根據(jù)患者的病情選擇是滯具有使用 NPPV 治療的適應證和禁忌證。 2. 教育患者。使患者了解 NPPV 治療的重要性以利于配合，并且安慰口才防止在治療過程中緊張導致的治療失敗。 3. 應給予患者心電監(jiān)護、經(jīng)皮血 氧飽和度等監(jiān)測，并使患者處于半臥位。 4. 應準備不同大小型號的鼻罩和口鼻面罩以供不同患者使用。雖然鼻罩和口鼻面罩都能成功地用于急性呼吸衰竭的患者，但在應用 NPPV 的初始階段，口鼻面罩應首先考慮應用，患者病情改善 24h 后如還需較長時間應用 NPPV 者，可更換為鼻罩。 5. 打開機器，選擇需要的模式，并且設定合適的壓力、呼吸頻率、吸呼比、吸氧濃度及壓力上升時間，以 BiPAP 模式為例，患者初次使用時， EPAP 可設在 0～ 4cmH2O， IPAP 在 8～10cm H2O,吸入氧濃度可適當提高在 40%，吸呼比設置在 1： 2，壓力上升時間 設定在 以內(nèi)以防止患者吸氣時氣道壓力上升速度較慢，患者存在“空氣饑餓感”從而導致人機不協(xié)調(diào)；表 101為 BiPAP 模式通氣參數(shù)設置的常用參考值。 表 101 雙水平正壓勇氣模式參數(shù)設置常用參考值 參數(shù) 常有值 ，固定面罩或者鼻罩，盡量面罩或鼻罩的漏氣。 ， Sa02 是否穩(wěn)定在 90%以上，詢問患者呼吸的舒適度，如果患者仍感覺呼吸窘迫，適當提高 IPAP 直至患者感覺吸氣舒適。 NPPV 治療時，應經(jīng)常巡視觀察，除了解患者的主觀感覺外，還要觀察反應，如 意識、經(jīng)皮血氧飽和度、呼吸頻率、心率、發(fā)紺、血氣分析及并發(fā)癥的發(fā)生等，以利于及時調(diào)整呼吸機參數(shù)。 ，病情穩(wěn)定后，可準備撤離 NPPV。當治療壓力較高時，可采取逐漸降低壓力的方式給患者以適應的機會，當治療礦城力不太高時，可給予脫離呼吸機，觀察患者的耐受情況，如果出現(xiàn)病情的反復，說明患者的呼吸功能尚未完全恢復，應考慮繼續(xù) NPPV治療并尋找可能的原因，或改為有創(chuàng)機械通氣。 NPPV 1～ 2h（短期）病情不能改善，并且進行性精悍化時應立即轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。 （五）注意事項 罩接觸的面部皮膚發(fā)生過敏、腫脹、破潰甚至壞死，是最常見的并發(fā)癥，直接影響呼吸機的繼續(xù)使用。其可能的原因有患者對面罩材料過敏、面罩佩戴過緊、被高流速的氣體吹傷等有關(guān)，目前有高質(zhì)量材料的面罩可作為替代，在面罩與皮膚接觸處涂抹糊膏或墊以敷料對于皮膚的損傷可以起