【正文】 心電除顫監(jiān)護儀 操作規(guī)范 【簡介】 用較強的脈沖電流通過心臟來消除心律失常、使之恢復(fù)竇性心律的方法，稱為電極除顫或電復(fù)律術(shù)。舒張壓應(yīng)低于 90 毫米汞柱 (或 千帕 )。此外，如果要確定是否患高血壓，最好還要在不同的時間里進行測量，一般認(rèn)為，至少有 3 次不同日的偶測血壓值，才可以定為高血壓。 (5)關(guān)緊氣球上的氣門 ， 快速充氣，待觸知橈動脈脈搏消失后，再加壓 4kPa(30mmHg)即可停止充氣，微開氣閥門，使水銀緩緩下降，當(dāng)聽到第一聲脈搏跳動的聲音時為 “高壓 ”，即收縮壓。 (4)選擇合適大小的袖帶、氣囊寬度應(yīng)至少為上臂周徑的40%。 【 手動血壓計使用方法 】 血壓計分銀汞血壓計和電子血壓計 ， 銀汞血壓計 就是通常所說的手動血壓計，其 使用方法如下： (1)室內(nèi)要保持安靜，測量前，受檢者要精神放松，最好休息 20～ 30 分鐘，排空膀胱，不飲酒、咖啡和濃茶，并要停止吸煙。要精神放松，最好休息 20～ 30 分鐘后再測。 9 血壓計操作規(guī)范 目的：描述呼吸機的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程及一般維護。如遇心房顫動等心律不齊，則計 3 秒內(nèi) QRS波群數(shù)，乘以 20，即為每分鐘心室率。 2．根據(jù)心電圖的測量分析方法，測出心房率、心室率、PR間期、 QT間期， PQRST 是否順序發(fā)生等確定心律，并測出心電軸。 ? 分析 P 波與 QRS波的關(guān)系，確定房室間傳導(dǎo)關(guān)系、傳導(dǎo)時間，是有固定關(guān)系、不固定關(guān)系、或完全無關(guān)。 2．分析心電圖的方法： 7 ? 將各導(dǎo)聯(lián)心電圖按標(biāo)準(zhǔn)肢導(dǎo)聯(lián)，加壓單極肢導(dǎo)聯(lián)及胸前導(dǎo)聯(lián)排列。 （二）心電圖的測量和分析方法： 1. 波幅及時限的測量：心電圖紙上印有一 系列大小的方格，由橫線和豎線組成。 。 8． U波：是在 T波之后的一個較低的波，形成機制尚不甚明了。 7． QT間期：代表心 室激動開始到復(fù)極完畢所需的時間，此段時間隨心搏速率而改變。 6． T 波：代表心室快速復(fù)極時的電壓變化。在胸導(dǎo)聯(lián)中 V1的 R波一般≤， V5的 R波一般≤ ，若電壓過高，常提示心室肥大。 3． QRS 波群：代表心室激動時的電位變化。 正常向上的 P波頂部圓滑，時限 ，振幅 。 7．檢查完后再核對一遍有無遺漏、偽差等，并在心電圖紙上標(biāo)好導(dǎo)聯(lián)名稱，受檢查姓名及檢查時間。 h) V8，左肩胛線 V4水平。 d) V4，左鎖骨中線與第 5 肋間相交處。 1) 肢體導(dǎo)聯(lián)位置：將電極板按照右上肢→紅線、左上肢→黃線、左下肢→綠線、右下肢→黑線 (此線與地線相通 )。 2．接好地線，并再檢查一遍接地是否可靠。 (2)按下 START/STOP鍵，鍵上的綠燈發(fā)亮，這時動作按照自動操作的規(guī)則來操作，在完成 12個導(dǎo)聯(lián)記錄后，自動停止工作。 (5)檢查完后再核對一遍有無遺漏、偽差等，并在心電 圖紙上標(biāo)好導(dǎo)聯(lián)名稱，受檢查姓名及檢查時間。 調(diào)節(jié)走紙速度的電壓于標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)。 范圍：適用于心電圖機的操作。 規(guī)程： 心電圖檢查是我科的常規(guī)檢查。 【操作方法】 手動方式 操作 (1)將電源開關(guān)撥至 ON 位置，打開電源。 (6)將導(dǎo)聯(lián)開關(guān)旋回到 OFF位，關(guān)閉電源開關(guān) ，然后撤除各個導(dǎo)線。 (3)關(guān)電源，在以自動方式作記錄時，導(dǎo)聯(lián)選擇鍵和 1mv鍵不起作用。 3．接好電源線，打開電源開關(guān)，進行機器預(yù)熱。 2) 胸導(dǎo)聯(lián)監(jiān)測電極位置： a) V1，胸骨右緣第 4 肋間。 e) V5，左腋前線 V4水平。 i) V9，左脊旁線 V4水平。 8．將導(dǎo)聯(lián)開關(guān)旋回到 OFF位，關(guān)閉電源開關(guān)，然后撤除各個導(dǎo)線。 2． PR間期，表示激動經(jīng)過心房，房室結(jié)，房室束到達心室的時間。正常 QRS波群時間 。 4． J 點： QRS波群的終末與 ST段起始之交接點。正常情況下，T 波方向與 QRS波群主波方向一致 (如在 aVR導(dǎo)聯(lián) T波倒置，而 V5導(dǎo)聯(lián) T 波向上 )。心率快， QT間期短；心率慢，QT間期較長。一般方向與 T波一致，應(yīng)較 T 波為低，通常不超過，但 V3導(dǎo)聯(lián)的 U波有時可達 ， U波特別明顯時可見于低血鉀情況。電軸左偏－30176。橫線的間隙是 1mm， 1mm等于 ，每五條橫線有一較粗的橫線，代表 ，橫線用以測量心電圖波的波幅即電壓 (通常用 mm或 mV, /SPAN來表示 )。檢查心電圖描記質(zhì)量是否完好，有無遺漏及偽差。 ? 分析 P 波與 QRS波群節(jié)律的規(guī)律性，有無提早或推后出現(xiàn)，并依其形態(tài)特點及 PR的關(guān)系，判斷節(jié)律是否異常。 心率計算方法： 60 秒除以 PP 間隔時間，即得每分鐘心率。用同法可測心房率。 范圍：適用于呼吸機的操作。 測量血壓時要擺正姿勢，保持精神和肌肉處于放松狀態(tài)，測量時不要說話，更不要運動 ， 剛做過劇烈活動后要休息至安靜狀態(tài)至少 10 分鐘 。 10 (2)病人可采取坐式或臥式，兩腳平放，其肘部及前臂舒適地放在與心臟大約平行的位置上。找至位于上臂內(nèi)側(cè)的肱動脈。繼續(xù)微微放氣 （以每秒下降 2mm 的速度放氣） ，水銀緩緩下降到 水銀柱上的某一刻度，聲音突然變?nèi)趸蛳r為 “低壓 ”，即舒張壓。 （ 7） 整理好袖帶、聽診器，把水銀柱恢復(fù)至零點關(guān)閉，以備再用。收縮壓和舒張壓之差為 “脈壓差 ”。主要應(yīng)用于嚴(yán)重快速心律失常時，如心房撲動、心房纖顫、室上性或室性心動過速等。 2. 洋地黃過量引起的心律失常（除室顫外）。 【對電源和使用環(huán)境的要求】 1. 工作環(huán)境溫度： 0－ 55℃ ； 2. 相對濕度： 15％－ 95％ 3. 電源：單相 220V 三線（帶單獨接地線）：頻率 50HZ；電池供電：機內(nèi) 12V， 12AH； 【使用前準(zhǔn)備】 12 1. 檢查電源電壓是否在容許范圍內(nèi)：如使用電池供電必須保證電池充足。 （ 3) 將心電除顫監(jiān)護儀的電源與醫(yī)院供電插座正確連接，并確認(rèn) 地 線連接良好，如使用機內(nèi)蓄電池，則可直接將開關(guān)置于 “ON”位置。 （ 3) 從除顫儀取下除顫電極，在電極表面涂以導(dǎo)電凝膠，并注意不要讓電 極膏涂到醫(yī)生手上或除顫電極手柄上。 （ 7) 適度調(diào)節(jié)并確認(rèn)電極安放的位置和施加的壓力合適。 【使用后的工作】 1. 使用完后，務(wù)必將電源開關(guān)設(shè)定在 “OFF”狀態(tài)，以確保除顫儀自動釋放存儲能量。 【日常維護和預(yù)防維護】 1. 更換記錄 紙： 及時檢查記錄紙是否用完，發(fā)現(xiàn)打印紙已將用完，及時放 入新的熱敏打印紙，確認(rèn)熱敏的一面安裝正確。用軟布清潔外表。 7. 單獨按下每個除顫電機板上的放電按鈕，除顫儀應(yīng)不會放電，然后同時按下兩個電極板上的放電按鈕，除顫儀應(yīng)能通過內(nèi)部負(fù)載放電。 5. 為了能夠準(zhǔn)確計時，記錄應(yīng)以一個鐘表為準(zhǔn)。 9. 盡量避免高氧環(huán)境。 3. 肺水腫。 16 心肺復(fù)蘇術(shù)操作規(guī)范 【適應(yīng)癥】 因各種原因所造成的 呼吸、 循環(huán)驟停（包括心搏驟停、心室纖顫及心搏極弱）。 。 ，切忌為反復(fù)測試血壓延誤搶救。 A.（ airway）開發(fā)氣道：清除異物，保持呼吸道通暢。 D.（ defibrillation）電復(fù)律：鑒于搶救成功率和預(yù)后與電除顫的及時程度密切相關(guān)，對不明原因的心臟驟停，可立即盲目除顫。 ?腦復(fù)蘇：其核心是防治腦水腫。 ①止痙：出現(xiàn)抽搐、躁動時，用安定 510mg，肌注或緩慢靜注。 ③維持紅細胞壓積在 30%35%之間，血漿滲透壓及電解質(zhì)于正常水平。 復(fù)蘇用藥 ?鹽酸腎上腺素：無論基礎(chǔ)心律失常是室顫、停博或電機械分離，均應(yīng)盡快給予鹽酸腎上腺素 （ 1:10000溶液 510ml）靜脈推注，無效時每隔 5分鐘可重復(fù)使用。用法：負(fù)荷量 150mg， 10min 內(nèi)注入。 ?普魯卡因胺：用于轉(zhuǎn)復(fù)各種室上性心律失常，禁用于QT 間期延長及尖端扭轉(zhuǎn)性室速。常用方法：首劑 75mg 靜注，以后每隔510min追加 50mg，累積達 300mg后，改為 14mg/min 維持靜滴。應(yīng)用原則：宜小不宜大，宜晚不宜早，宜 慢不宜快。 ?硝酸甘油：復(fù)蘇早期用于急性冠脈綜合征、高血壓及與心梗有關(guān)的心衰。持續(xù)應(yīng)用 24小時易產(chǎn)生耐藥性。 ?維拉帕米：僅用于復(fù)蘇成功后出現(xiàn)室上性心動過速者，用法： 5mg稀釋后緩慢靜注， 15分鐘后可重復(fù) 1 次。 ⑵去乙酰毛花苷：只用于復(fù)蘇成功后控制過速的心室率。吹氣過程要注意觀察患（傷）者氣道是否通暢，胸廓是否被吹起。不準(zhǔn)確容易損傷其他臟器。 2．抽取心包積液協(xié)助診斷，確定病因。 3．不能很好配合手術(shù)操作的患者。 3．心臟監(jiān)護儀、除顫器。 6．向患者及家屬說明手術(shù)目的及方法，解除緊張情緒。選擇積液量多的位置，但應(yīng)盡可能地使穿刺部位離心包最近，同時盡量遠離、避免損傷周圍臟器。 (2)消毒局部皮膚，覆蓋消毒洞巾，在穿刺點自皮膚至心包壁 層做局部麻醉。 (4)緩慢進針，待針鋒抵抗感突然消失時，提示穿刺針已進入心包腔，感到心臟搏動撞擊針尖時，應(yīng)稍退針少許，以免劃傷心臟，同時固定針體；若達到測量的深 度，仍無液體流出可退針至皮下，略改變穿刺方向后再試。固定套管，接注射器，緩慢抽取積液。 (2)取半臥位 30 度 ，暴露前胸、上腹部。角，向上、向后并稍向左側(cè)進入心包腔后下部；也可在超聲心動指導(dǎo)下確定穿刺針的方向和位置。 【并發(fā)癥及處理】 1． 肺損傷、肝損傷 最好有超聲心動圖定位，選擇合適的進針部位及方向，避免損傷周圍臟器。一旦出現(xiàn)心律失常，立即后退穿刺針少許，觀察心律變化。穿刺及引流過程中要密切觀察患者癥狀和生命體征的變化。 5．引流液有血時，要注意是否凝固，血性心包積液是不凝固的，如果抽出的液體很快凝固，則提示損傷了心肌或動脈，應(yīng)立即停止抽液，嚴(yán)密觀察有無心臟壓塞癥狀出現(xiàn)，并采取相應(yīng)的搶救措施。如果需要長期引流，應(yīng)考慮行心包開窗術(shù)等外科處理，并酌情使用抗生素。 3．其他禁忌證分別見各項導(dǎo)管檢查和治療。 2．動脈穿刺和置管 (1)經(jīng)股動脈穿刺置管： 由于股動脈內(nèi)徑大、技術(shù)容易掌握、血液循環(huán)不容易受損、可根據(jù)需要置入較大鞘管等優(yōu)點而成為經(jīng)動脈介入檢查與治療最常選擇的方法。穿刺點應(yīng)選擇在股橫紋下方約 2cm 處，股動脈搏動正下方。先在皮內(nèi)注射形成皮丘，然后沿穿刺方向進穿刺針，估計到達股動脈深度后，在其周圍進行浸潤麻醉?！?45。 Allen 試驗用于評價穿刺側(cè)手掌是否存在雙重血供及其程度。尺動脈壓力釋放后如果血氧飽和度持續(xù)下降，則表明反應(yīng)異常，不能 采用經(jīng)橈動脈途徑。 相對禁忌證：橈動脈搏動差或細小，尤其是身材矮小的老年婦女；有大血管異常的病史 （如鎖骨下動脈異常）；用 6F 或 7F鞘管不能完成的治療；不能用右橈動脈行右位心冠狀動脈造影或左內(nèi)乳動脈的介入治療，也不能用左橈動脈行右內(nèi)乳動脈的介入治療。手 臂板應(yīng)達到與患者呈 45176。一般選擇橈骨莖突近端 lcm 處。 ，可以在橈動脈壁的上方直接穿刺前壁或穿透橈動脈，再緩慢退 針至針尾部有血液噴出。其他導(dǎo)致導(dǎo)絲送入困難的原因還有血管彎曲、痙攣、橈動脈閉塞或狹窄、鋼絲 28 進入小的血管分支、肱動脈發(fā)出橈動脈的起源異?；蜾摻z進入血管內(nèi)膜引起夾層等。 (3)經(jīng)肱動脈穿刺置管：碘伏消毒肘窩處皮膚，仔細觸摸肱動脈搏動，在肘橫線上方肱動脈經(jīng)過處皮下注射 2%利多卡因浸潤麻醉后做皮膚切口，采用改良 Seldinger 或微穿刺技術(shù)將穿刺針?biāo)腿胙芮唬娧簭拇┐提樜膊繃姵龊?，送人?dǎo)絲及鞘管。最常選擇的路徑為經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈穿刺置管。 ①患者取 Trendelenburg 體位 （平臥頭后仰位），以伸展頸部，減少空氣栓塞。先用注射器接 20～ 24G 針頭定位頸內(nèi)靜脈，以減少誤穿頸動脈和定位困難時的組織損傷。如未回抽到靜脈血，可將針頭向外轉(zhuǎn)或與中線呈平行方向進針。導(dǎo)絲 置入后推出穿刺針。 沿導(dǎo)絲置人鞘管。 如無透視幫助，置管后常規(guī)攝胸片確定鞘管位置。 定位穿刺成功后，將注射器接 18G 薄壁靜脈穿刺針，沿與定位針相同的方向，在持續(xù)負(fù)壓吸引下緩慢進針，深度一般為 4cm，如果進針時未吸到回血，可將穿刺針緩慢后退，調(diào)整方向后再緩慢進針。～ 45176。 送入導(dǎo)絲及鞘管方法同?中央徑路?。穿刺方法如下。囑患者兩肩放松，充分外展，必要時可去枕，將兩肩胛之間 墊高，或囑患者取向后垂頭仰臥位。 ④ 2%利多卡因局部浸潤麻醉。角，持續(xù)負(fù)壓吸引下沿鎖骨下后緣緩慢進針，密切注意有無回血。 ⑧肝素鹽水沖洗鞘管。 ①患者取仰臥位，大腿 稍外展、外旋。 ⑤在穿刺點皮膚做一小切口，并可適當(dāng)進行鈍性分離。 ⑦右手撤走注射器，左手固 定穿刺針并迅速用示指堵住穿刺針尾，以免出血過多或空氣吸入。 【并發(fā)癥 與防治】 1．動脈穿刺的并發(fā)癥 由于所選擇的動脈穿刺路徑不同，各種 血管并發(fā)癥的種類及發(fā)生概率不盡相同，主要的血管并發(fā)癥