【正文】 2．上腹痛：疼痛的部位、嚴(yán)重程度、周期性、節(jié)律性、放射部位、緩解方式等。胃鏡檢查及粘膜活檢基本恢復(fù)正常。 2．根除幽門螺桿菌治療：對HP陽性者，可用CBS、四環(huán)素、甲硝唑三聯(lián)療法或奧美拉唑和羥氨芐青霉素二聯(lián)療法。 2．胃癌。有時在萎縮粘膜上見到上皮細(xì)胞增生而形成的顆粒，也可見到出血及糜爛灶。 【 物理檢查 】 主要體征：中上腹部觸壓痛，有典型貧血時，可出現(xiàn)舌萎縮和周圍神經(jīng)病變。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 凡達到臨床治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)者，病情相對穩(wěn)定者可出院。 6．經(jīng)內(nèi)科治療無效的大出血者，可考慮手術(shù)治療。 2．嘔血停止后給流質(zhì)飲食。 2．食管賁門粘膜撕裂征。 【 診斷要點 】 1．上腹痛、惡心、嘔吐、嘔血、黑糞等。 【 物理檢查 】 上腹或臍周輕壓痛，腸鳴音稍亢進。糜爛性胃炎 【 病史采集 】 1．病因：包括急性應(yīng)激、藥物、缺血、膽汁反流和幽門螺桿菌感染等。 （2） 細(xì)菌感染所致者應(yīng)給予抗生素。 2．急性膽囊炎。 【 診斷要點 】 1．臨床表現(xiàn)：上腹痛、腹脹、噯氣、惡心、嘔吐、脫水等。嘔吐、腹瀉劇烈者可見脫水、酸中毒、休克等表現(xiàn)。（ 康金旺 ）第三節(jié) 胃 炎急性胃炎 【 病史采集 】 1．病因：各種物理、化學(xué)、生物因素等。觀察五年無復(fù)發(fā)。 【 治療原則 】 1．手術(shù)治療：無全身廣泛轉(zhuǎn)移，病變范圍在l0cm以內(nèi)可手術(shù)治療。 2．反流性食管炎。 2．食管Ｘ線病變處粘膜粗糙、充盈缺損、局部強直或狹窄。 2．食道鏡、胃鏡檢查及可疑病變組織活檢。（2） 肺部體征。 2．癥狀： （1） 進行性吞咽困難：部位、程度、發(fā)生發(fā)展過程。 2. 好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn) （1） 癥狀減輕。（4） 保護粘膜藥：硫糖鋁、三鉀二枸櫞酸釹鹽（德諾）。 【 治療原則 】 1．一般治療：包括床頭墊高15cm，減少反流；少食多餐，低脂肪飲食，睡前不進食，肥胖者應(yīng)減輕體重，避免用抗膽堿能藥物及煙、酒、咖啡。 3．食管內(nèi)pH測定、壓力測定及食管滴酸試驗可協(xié)助診斷。 5．食管壓力測定：，胃液易反流。 2．食管吞鋇Ｘ線檢查：Ｘ線可見食管蠕動變?nèi)?，粘膜皺壁粗亂。一般臥位，前屈時疼痛明顯，食酸性食物癥狀加重，有夜間反酸，間歇吞咽困難，出血。 范文范例參考消化系統(tǒng)疾病診療指南第一節(jié) 反流性食管炎 【 病史采集 】 1．病因：食管裂孔疝、胃手術(shù)后、大量腹水、反復(fù)嘔吐、長期放置胃管、三腔管?？诜种莆杆崴幙蓽p輕。陽性率約50％。 6．胃—食管核素顯像，有助于診斷。 【 鑒別診斷 】 1．心絞痛：胸骨后疼痛，心電圖STT改變，食管滴酸試驗陰性，口服硝酸甘油疼痛緩解。 2．藥物治療選擇：（1） 促進胃動力藥物：選用：甲氧氯普胺（滅吐靈）、西沙比利、多潘立酮（嗎丁啉）。 3．手術(shù)治療： 主要用于食管瘢痕狹窄及難以控制反復(fù)出血者，采用外科手術(shù)或食管擴張術(shù)。 （2） 內(nèi)鏡或（及）Ｘ線檢查粘膜病變有所改善。 （2） 吞咽疼痛：性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及放射部位。（3） 肝臟體征。 3．食道拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)檢查，或食管脫落細(xì)胞學(xué)檢查。 3．食管拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)可見癌細(xì)胞。 3．食管良性狹窄。 2．放射治療：主要適用于上段食管癌及不能切除的中、下段食管癌。 2．完全緩解：治療后腫瘤消失，癥狀好轉(zhuǎn)，一般情況好轉(zhuǎn)持續(xù)一個月以上。 2．癥狀：上腹飽脹、隱痛、食欲減退、噯氣、惡心、嘔吐等。 【 輔助檢查 】 1．實驗室檢查：血、便常規(guī)、血電解質(zhì)。 2．體征：上腹壓痛、腸鳴音活躍、脫水征等。 3．急性胰腺炎。 （3） 腹痛者可給予阿托品或山莨菪堿解痙止痛。 2．癥狀：在原發(fā)病的病程中突發(fā)上消化道出血，表現(xiàn)為嘔血及黑糞。大出血者可有休克表現(xiàn)。 2．上腹壓痛、腸鳴音亢進、血容量不足表現(xiàn)。 3．胃癌。 3．靜脈滴注H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，維持胃內(nèi)pH4。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：癥狀消失、出血停止、胃粘膜病變完全恢復(fù)。慢性胃炎 【 病史采集 】 1．病因：各種物理、化學(xué)和生物因素等。 【 輔助檢查 】 1．實驗室檢查：胃酸測定，血清胃泌素測定，幽門螺桿菌檢查，或血清壁細(xì)胞抗體，內(nèi)因子抗體，胃泌素抗體測定。 3．Ｘ線檢查：Ｘ線鋇餐檢查對診斷幫助不大，但有助于鑒別診斷。 3．慢性膽囊炎。 3．健胃及對癥治療：腹脹、惡心、嘔吐可給予胃腸動力藥；高酸者可給予抑酸藥；有膽汁反流可給予胃腸動力藥及中和膽鹽的藥物；伴惡性貧血給予維生素B12和葉酸。 2．好轉(zhuǎn)：癥狀基本消失或減輕，胃酸分泌接近正常，胃鏡檢查及粘膜活檢組織學(xué)改變減輕或病變范圍縮小。 3．并發(fā)癥：出血、穿孔、幽門梗阻、癌變。 2．腹部體征：壓痛、反跳痛、肌緊張。（3） 血清胃泌素測定。（3） 疑胃穿孔時胸腹聯(lián)合透視。 【 鑒別診斷 】 1．功能性消化不良。 2．藥物治療： （1） 抑酸藥物： 1） H2受體拮抗劑：能阻止組胺與其H2受體結(jié)合從而使壁細(xì)胞胃酸分泌減少。 2） 硫糖鋁：可選用片劑或混懸液。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：（1） 癥狀及體征消失；（2） Ｘ線鋇餐檢查龕影消失；（3） 內(nèi)鏡顯示潰瘍愈合或疤痕期。（ 康金旺 ）第五節(jié) 胃 癌 【 病史采集 】 1．病因：包括環(huán)境因素、遺傳因素、免疫功能低下，胃的癌前期病變等。 3．晚期或轉(zhuǎn)移所產(chǎn)生的體征，如肝腫大、黃疸、腹水、左鎖骨上與左腋下淋巴結(jié)腫大，前列腺或卵巢腫大、惡液質(zhì)等。（2） 胃鏡檢查時可取病變部位組織及刷取細(xì)胞作病理檢查，以提高診斷的正確性。胃液分析對診斷意義不大。 【 治療原則 】 1．手術(shù)治療：是治療胃癌的主要手段。 3．內(nèi)鏡治療：早期胃癌因全身性疾病不能做手術(shù)切除者可采用內(nèi)鏡治療。 7．綜合治療：上述各種方法綜合應(yīng)用，以提高療效。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 達到治愈或緩解者可出院。 4．特發(fā)型：臨床癥狀不典型。 3．有條件可行食道24小時pH值測定、胃腸道測壓、核素掃描等檢查。 【 治療原則 】 以對癥治療為主，注意體現(xiàn)個體化，精神治療、飲食治療及藥物治療并重。 4．特發(fā)型：可適當(dāng)應(yīng)用H2受體阻滯劑和胃腸動力藥物。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 達到治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)者可出院。 2．大便培養(yǎng)連續(xù)三次，大便中找阿米巴。既往史及體檢中要注意關(guān)節(jié)、眼、口腔、肝膽等腸道外表現(xiàn)。 （3） 可見假息肉，環(huán)形皺襞變鈍或消失。（3） 腸管狹窄、縮短、結(jié)腸袋消失可呈管狀。 （4） 一個完整的診斷應(yīng)包括臨床表現(xiàn)、嚴(yán)重程度、病變范圍及病變分期。 2．內(nèi)科治療： （1） 一般治療：暴發(fā)型及急性發(fā)作期病人應(yīng)臥床休息，可適當(dāng)鎮(zhèn)靜并禁食數(shù)日，其它類型的病人可予易消化、少纖維營養(yǎng)豐富的食物，避免食用乳制品。 （4） 免疫抑制劑：在應(yīng)用抗炎藥或激素?zé)o效的病人可改用或加用其它免疫抑制劑如硫唑嘌呤等。（4） 癌變或多發(fā)性息肉。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：癥狀、體征消失，鋇灌腸及腸鏡檢查所見病變消失或僅留有瘢痕等而無活動性潰瘍。第八節(jié) 克 羅 恩 病 【 病史采集 】 病史內(nèi)容主要包括腹瀉、腹痛、便血、發(fā)熱、消瘦、貧血及其它相關(guān)癥狀，同時要描寫病史發(fā)生、發(fā)展及診療過程。 3．鋇灌腸。（2） 腸道呈鋪路石樣表現(xiàn)或縱行潰瘍。（6） 肛周病變。 【 治療原則 】 1．一般治療 休息，病情較重者應(yīng)臥床休息。 （3） 免疫抑制劑：抗菌藥和腎上腺皮質(zhì)激素?zé)o效時，可試用免疫抑制劑如硫唑嘌呤。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 達到治愈或緩解標(biāo)準(zhǔn)者可出院。 2．結(jié)核菌素試驗。 2．腹痛、腹瀉、便秘、發(fā)熱、盜汗等。 6．必須排除其它腸道疾病。 2．緩解：癥狀、體征大部分消失或完全消失，腸鏡顯示病變潰瘍有愈合趨勢。 【 輔助檢查 】 1．血、尿、糞常規(guī)、血沉、肝腎功能、電解質(zhì)等。 2．一般情況良好，無消瘦及發(fā)熱等。 5．結(jié)腸鏡檢查顯示部分病人運動亢進或痙攣，無明顯粘膜異常。 【 治療原則 】 1．對癥處理。第十一節(jié) 大腸息肉 【 病史采集 】 1．注意便血、貧血、腹痛、腹瀉。 3．骨及軟組織包塊。 4．鋇餐或胃鏡檢查，明確有無上消化道、小腸息肉等。 4．家族性結(jié)腸息肉?。? （1） 家族發(fā)病史。 5．Gardner綜合征：（1） 息肉特點：似家族性息肉。（1） 全胃腸多發(fā)息肉，小腸多見。 【 鑒別診斷 】 1．痔瘡及肛門裂。 2．手術(shù)切除：（1） 寬基大息肉經(jīng)內(nèi)鏡無法電切或微波治療病例。 2．好轉(zhuǎn)：（1） 部分息肉摘除或切除。 2．出汗、口渴、心悸、頭昏、黑蒙或暈厥。或曾內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)消化性潰瘍、食管靜脈曲張等。 2．低熱，持續(xù)3～5天。 3．肝功能、尿素氮、肌酐。 6．X線檢查，在出血停止、病情穩(wěn)定后進行。 2．失血性周圍循環(huán)衰竭臨床表現(xiàn)。 3．消化道出血的病因鑒別。（1） 食管靜脈曲張破裂出血，采用垂體后葉素加三腔二囊管壓迫，或生長抑素類藥物加三腔二囊管壓迫。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈，出血停止。下消化道出血 【 病史采集 】 1．糞便帶血或全血便，鮮紅、暗紅或黑糞。 2．引起出血病因的體征，如發(fā)熱、腹部壓痛、腹部包塊、紫癜等。 4．口服鋇劑下消化道X線檢查或鋇灌腸結(jié)腸造影。 【 診斷要點 】 1．便血或糞便隱血試驗陽性。 【 鑒別診斷 】 1．與因進食某些食物或藥物引起的黑糞鑒別。 2．補充血容量：根據(jù)出血量可選用晶體、膠體或輸血。 4．上述止血措施無效時采用手術(shù)治療。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 凡達到治愈標(biāo)準(zhǔn)者可出院。 4．重型肝炎可出現(xiàn)出血傾向、黃疸加劇、腹水、急性腎功能衰竭及中樞神經(jīng)癥狀等。 【 輔助檢查 】 1．實驗室檢查：血、尿、大便常規(guī)，肝、腎功能，肝炎病毒血清標(biāo)志物，電解質(zhì)，凝血酶原時間，血糖及血脂等。 2．根據(jù)上述癥狀、體征及特殊檢查，特別是肝活檢的結(jié)果即可確診。 2．慢性肝炎的治療：（1） 抗病毒和/或調(diào)節(jié)免疫治療：抗病毒藥物、干擾素或干擾素誘導(dǎo)劑等，調(diào)節(jié)免疫的藥物如：豬苓多糖、轉(zhuǎn)移因子、胸腺激素等。注意水、電解質(zhì)和酸堿平衡，特別要防止低血鉀。如發(fā)生DIC，應(yīng)給予肝素治療。（6） 腹水的治療：應(yīng)用利尿劑，補充白蛋白，必要時行腹水濃縮超濾回輸術(shù)。 3．未愈：未達到上述治愈、好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)者。 3．失代償期肝硬化主要出現(xiàn)肝細(xì)胞功能減退和門脈高壓癥狀，除上述代償期癥狀加重外，常有出血及水腫，男性常有性功能減退，女性則有月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)不孕等。 （2） 門脈高壓癥體征：腹水、脾腫大、腹壁和臍周靜脈曲張、臍疝、胸水。（4） 腹水檢查：肝硬化有腹水者必須常規(guī)進行腹水檢查，明確腹水的性質(zhì)，必要時根據(jù)腹水性質(zhì)進行若干特殊檢查。 【 診斷要點 】 1．肝功能損害及門脈高壓的癥狀及體征。 2．失代償期肝硬化腹水患者須與結(jié)核性腹膜炎、腹膜腫瘤、卵巢腫瘤、縮窄性心包炎、慢性下腔靜脈阻塞綜合征、慢性肝靜脈阻塞綜合征等鑒別。 （2） 腹水治療：1） 限制鈉水?dāng)z入。5） 腹腔穿刺放液：適用于嚴(yán)重腹水影響心肺功能者，腹水壓迫引起尿少和下肢高度浮腫者，腹內(nèi)壓明顯增高引起臍疝或股疝者，自發(fā)性腹膜炎者。3） 肝性腦病的治療：詳見肝性腦病章節(jié)。（2） 斷流手術(shù)。（2） 經(jīng)內(nèi)鏡注射硬化劑療法。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．臨床治愈：無癥狀，肝功能恢復(fù)正常，腹水完全消退，無并發(fā)癥者。第十五節(jié) 肝性腦病 【 病史采集 】 1．神志障礙或行為失常的發(fā)生、發(fā)展過程及嚴(yán)重程度。 2．撲翼樣震顫、肝臭。 3．有條件可做誘發(fā)電位檢查。 3．肝性腦病的誘因。 2．糖尿病、低血糖。 2．減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收。 （3） 口服抗生素抑制細(xì)菌生長及乳果糖應(yīng)用。 4．其它對癥治療：（1） 糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。（5） 應(yīng)用人工肝支持系統(tǒng)。第十六節(jié) 肝腎綜合征 【 病史采集 】 1．肝病史，包括各種晚期肝硬化，門脈高壓，急性暴發(fā)性肝炎，原發(fā)或繼發(fā)性肝癌晚期，妊娠急性脂肪肝等病史等。 2．肝病的有關(guān)輔助檢查。 4．低血鈉，120毫摩爾／升。 【 治療原則 】 1．積極治療原發(fā)病，防治肝腎綜合征誘因。 5．肝移植：肝移植可作為治療HRS病人的措施之一。第十七節(jié) 膽道蛔蟲癥 【 病史采集 】 1．飲食不當(dāng)及排蛔蟲史。劍突下或右上腹輕微固定壓痛、無明顯肌緊張及反跳痛。 【 診斷要點 】 1．右上腹或