呼吸內(nèi)科常見五種疾病診療規(guī)范修改-wenkub
2023-04-23 22:18:02 本頁(yè)面
【正文】 3. 氧療：COPD穩(wěn)定期進(jìn)行長(zhǎng)期家庭氧療對(duì)具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率。⑵糖皮質(zhì)激素：可選用口服或吸入治療。2. 藥物治療： 用于預(yù)防和控制癥狀，減少急性加重的頻率和嚴(yán)重程度，提高運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量。慢性阻塞性肺疾病的鑒別診斷診斷鑒別診斷要點(diǎn)慢性阻塞性肺疾病中年發(fā)?。话Y狀緩慢進(jìn)展；長(zhǎng)期吸煙史；活動(dòng)后氣促；大部分為不可逆性氣流受限支氣管哮喘早年發(fā)病(通常在兒童期)；每日癥狀變化快；夜間和清晨癥狀明顯；也可有過敏性鼻炎和(或)濕疹史；哮喘家族史；氣流受限大多可逆充血性心力衰竭聽診肺基底部可聞細(xì)噦音；胸部X線片示心臟擴(kuò)大、肺水腫；肺功能測(cè)定示限制性通氣障礙(而非氣流受限)支氣管擴(kuò)張癥大量膿痰；常伴有細(xì)菌感染；粗濕噦音、杵狀指；X線胸片或CT示支氣管擴(kuò)張、管壁增厚結(jié)核病所有年齡均可發(fā)??；X線胸片示肺浸潤(rùn)性病灶或結(jié)節(jié)狀空洞樣改變；細(xì)菌學(xué)檢查可確診閉塞性細(xì)支氣管炎發(fā)病年齡較輕，且不吸煙；可能有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史或煙霧接觸史、CT片示在呼氣相顯示低密度影彌漫性泛細(xì)支氣管炎大多數(shù)為男性非吸煙者；幾乎所有患者均有慢性鼻竇炎；X線胸片和高分辨率CT顯示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和過度充氣征五、 治療：（一）COPD穩(wěn)定期治療1. 治療目的： ⑴減輕癥狀，阻止病情發(fā)展。并發(fā)感染時(shí)痰涂片可見大量中性粒細(xì)胞，痰培養(yǎng)可檢出各種病原菌，常見者為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯桿菌等。3．胸部CT檢查：CT檢查一般不作為常規(guī)檢查。三、實(shí)驗(yàn)室檢查：1．肺功能檢查：吸入支氣管舒張劑后FEV1／FVC％70％者，可確定為不能完全可逆的氣流受限。3．體征：COPD早期體征可不明顯。2．病史特征（危險(xiǎn)因素和誘因）：(1)吸煙史：多有長(zhǎng)期較大量吸煙史。(2)咳痰：合并感染時(shí)痰量增多，常有膿性痰。COPD主要累及肺臟，但也可引起全身(或稱肺外)的不良效應(yīng)。COPD與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關(guān)。(3)氣短或呼吸困難：這是COPD的標(biāo)志性癥狀。(2)職業(yè)性或環(huán)境有害物質(zhì)接觸史：如較長(zhǎng)期粉塵、煙霧、有害顆粒或有害氣體接觸史。 (1)視診及觸診：胸部過度膨脹、前后徑增大、劍突下胸骨下角(腹上角)增寬及腹部膨凸等；呼吸困難加重時(shí)常采取前傾坐位；低氧血癥者可出現(xiàn)黏膜及皮膚紫紺。FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比是判斷氣流受限嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)。但是，在鑒別診斷時(shí)CT檢查有益，高分辨率CT(HRCT)對(duì)辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量，有很高的敏感性和特異性。三、 診斷與嚴(yán)重度分級(jí)：1. 診斷要點(diǎn)：⑴臨床表現(xiàn)；⑵病史特征（危險(xiǎn)因素和誘因）；⑶體征及實(shí)驗(yàn)室檢查；⑷肺功能測(cè)定；用支氣管舒張劑后FEV1/FVC70％可確定為不能完全可逆的氣流受限，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值的百分比是判斷氣流受限嚴(yán)重程度；⑸血?dú)夥治觯捍_定低氧血癥、高碳酸血癥的程度及酸堿平衡紊亂的類型和嚴(yán)重程度。⑵緩解或阻止肺功能下降。根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度，逐步增加治療，如果沒有出現(xiàn)明顯的藥物不良反應(yīng)或病情的惡化，應(yīng)在同一水平維持長(zhǎng)期的規(guī)律治療。聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和β2受體激動(dòng)劑，比各自單用效果好。具體指征是：(1) PaO2≤55 mm Hg或動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)≤88％，有或沒有高碳酸血癥。 1. 評(píng)估病情嚴(yán)重程度；2. 控制性氧療；3. 抗生素、支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素治療；4. 機(jī)械通氣（病情需要時(shí)）；包括無創(chuàng)和有創(chuàng)機(jī)械通氣治療；5. 其他治療措施。3. 營(yíng)養(yǎng)支持：應(yīng)要求達(dá)到理想的體重；同時(shí)避免過高碳水化合物飲食和過高熱卡攝人，以免產(chǎn)生過多二氧化碳。(或)聞及濕性啰音。二、 病原學(xué)診斷方法的選擇：、中度患者不必普遍進(jìn)行病原學(xué)檢查，只有當(dāng)初始經(jīng)驗(yàn)性治療無效時(shí)才需進(jìn)行病原學(xué)檢查。三、CAP入院治療標(biāo)準(zhǔn)及病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)：滿足下列標(biāo)準(zhǔn)之一，尤其是兩種或兩種以上條件并存時(shí)，建議住院治療； (1)年齡≥65歲。：出現(xiàn)下列征象中１項(xiàng)或以上者可診斷為重癥肺炎，需密切觀察，積極救治，有條件時(shí)，建議收住ICU治療： (1)意識(shí)障礙。 (6)X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%。2. 治療48—72小時(shí)后應(yīng)進(jìn)行病情和療效評(píng)估，如治療無效應(yīng)分析原因，可更改抗菌素再進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，或根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏更改治療方案。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。 1. 反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。 2. 發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。 3. 上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。 4. 除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。5. 臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征），應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性：慢性持續(xù)期是指每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）；臨床緩解期系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀
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