【正文】 ．失代償期 主要根據(jù)肝功能減退的臨床表現(xiàn)和門脈高壓的臨床表現(xiàn)。3．如有腹水，需抽取腹水行常規(guī)及生化檢查、疑及腹水感染者應作腹水培養(yǎng)及藥敏試驗，必要時腹水病理、腹水的結(jié)核PCR。（3）肝脾：脾臟多中度腫大；肝臟早期腫大，表面光滑，晚期縮小、堅硬，表面呈節(jié)結(jié)狀。③出血傾向和貧血：鼻衄、牙齦出血、紫癜、胃腸出血及貧血。臨床上有多系統(tǒng)受累，以肝功能減退和門靜脈高壓為主要表現(xiàn)。三、手術(shù)治療 適用于伴有急性穿孔、幽門梗阻、大出血內(nèi)科及內(nèi)鏡治療無效及惡性潰瘍等。3．伴幽門梗阻時，應禁食、胃腸減壓、靜脈用抑酸劑、補液治療。一、一般治療生活規(guī)律、勞逸結(jié)合，避免勞累和精神緊張；進食要定時，避免辛辣刺激、濃茶、咖啡等飲食；避免服用NSAID類藥物；去除誘因如吸煙等。三、鑒別診斷1．上腹部疼痛表現(xiàn)需與慢性胃炎、慢性膽囊炎、膽石癥等疾病相鑒別。（3）幽門梗阻：嘔吐宿食，上腹部見胃型及蠕動波，可有振水音。2．其他癥狀：可伴有反酸、燒心、噯氣、惡心、嘔吐和食欲減退等。但亦包括食管下端和胃空腸吻合術(shù)后的吻合口、空腸以及異位胃粘膜的Mcckel憩室等部位的潰瘍。4．異型增生的治療：應用α—胡蘿卜素、維生素C、維生素E及葉酸等，對重度不典型增生經(jīng)治療不能逆轉(zhuǎn)者可考慮手術(shù)治療。2．有周期性、節(jié)律性上腹部疼痛應與消化性潰瘍相鑒別。二、輔助檢查 1．胃鏡及活組織檢查：最可靠的診斷方法。2．慢性萎縮性胃炎 胃鏡粘膜呈顆粒狀、粘膜血管網(wǎng)顯露、色澤灰暗及或紅白相間，以白為主。7．急性出血按上消化道出血處理。3．應用保護胃粘膜藥：復方谷氨酰胺顆粒、硫糖鋁等。三、鑒別診斷 有上腹部疼痛者，應與急性胰腺炎、消化性潰瘍、膽囊炎、膽結(jié)石及膽管炎等相鑒別。3．體征：上腹部或臍周輕壓痛，腸鳴音活躍。臨床可分為單純性、糜爛性、腐蝕性和化膿性。5．并發(fā)癥的治療 （1）食管狹窄：內(nèi)鏡下食管擴張術(shù)治療，嚴重狹窄者則行手術(shù)治療。②質(zhì)子泵抑制劑：如奧美拉唑20mg每日1—2次；埃索美拉唑20mg每日1—2次；雷貝拉唑10mg每日1—2次。【治療原則】一、治療目的 控制癥狀，減少復發(fā)和防止并發(fā)癥。3．有條件的醫(yī)院還可以行食管滴酸試驗、24小時食管PH監(jiān)測、食管測壓。偶見夜間嗆咳、吸入性肺炎、支氣管哮喘等。【診斷要點】一、癥狀與體征 1．反流癥狀為主：反酸、反食、反胃、噯氣等，多在餐后加重，平臥或軀體前屈時易出現(xiàn)。2．反流物刺激食管引起的癥狀：胸骨后或劍突下灼燒感或疼痛。5．并發(fā)癥：上消化道出血、食管狹窄、Barrett’s食管。三、鑒別診斷 1．以上腹部疼痛為主者應與消化性潰瘍、膽囊疾病相鑒別。二、治療方案 1．一般治療 包括抬高床頭15—20cm，降低腹壓，避免高脂肪、巧克力、咖啡、濃茶等飲食，戒煙、酒。（3）制酸藥及粘膜保護劑：如硫糖鋁、復方谷氨酰胺顆粒、次枸櫞酸鉍等。（2）Barrett’s食管：使用PPI并長期維持治療，出現(xiàn)重度不典型性增生或早期食管癌應及時手術(shù)治療。急性單純性胃炎是指由不同原因引起的急性胃粘膜的非特異性炎癥，又稱機型淺表型胃炎。二、輔助檢查 1．血常規(guī)：周圍血白細胞總數(shù)增加，中性粒細胞增多?！局委熢瓌t】一、治療目的 去除病因，緩解癥狀，減少并發(fā)癥。4．應用抑制胃酸分泌藥：奧美拉唑或雷尼替丁等。慢性胃炎慢性胃炎系指不同病因引發(fā)的胃粘膜慢性炎癥和(或)腺體萎縮性病變。活檢為胃粘膜固有腺萎縮，數(shù)目減少，粘膜肌層增厚。2．幽門螺桿菌（Hp）檢測（14C尿素呼吸試驗）：有助于病因診斷。【治療原則】一、治療目的 ①去除病因；②改善癥狀；二、治療方案 1．Hp陽性的胃炎。5．中藥治療：萎縮性胃炎可給予養(yǎng)胃沖刺、胃復春等?！驹\斷要點】一、臨床表現(xiàn) 臨床上以慢性病程、周期性發(fā)作、節(jié)律性上腹部疼痛為特征。3．體征：活動期可有劍突下局限性壓痛。（4）潰瘍惡變：疼痛規(guī)律改變，短期內(nèi)明顯食納下降、消瘦或貧血等。2．胃潰瘍需與胃癌、惡性淋巴瘤等疾病相鑒別。二、藥物治療 1．Hp陽性者：質(zhì)子泵抑制劑加2種抗生素（如克拉霉素、阿莫西林等）三聯(lián)治療，或再加鉍劑四聯(lián)治療1—2周，此后繼續(xù)用抑酸藥物治療，胃潰瘍治療6—8周，十二指腸潰瘍治療4—6周，停藥一月后復查胃鏡了解潰瘍愈合情況，同時行14C尿素呼吸試驗檢測Hp是否根除。必要時外科手術(shù)治療。四、維持治療常用的維持治療的藥物有H2受體拮抗劑，如法莫替丁或雷尼替丁等，維持治療的劑量通常為治療劑量的一半?！驹\斷要點】一、臨床表現(xiàn)1．代償期：癥狀較輕，常缺乏特異性。④內(nèi)分泌紊亂：可有蜘蛛痣、肝掌、毛細血管擴張。（4）并發(fā)癥：失代償期肝硬化可并發(fā)消化道出血、腹水、肝性腦病、感染、肝腎綜合征、原發(fā)性肝癌、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、門靜脈血栓形成等。4．常規(guī)行腹部B超、CT、胃鏡檢查，肝內(nèi)占位病變上述診斷手段有困難者酌情選擇增強CT、MRI。其中肝功能減退的臨床癥狀越多，診斷線索越多，但若無此類癥狀亦無否定診斷意義。2．與肝前性門脈高壓疾病鑒別 門靜脈海綿樣變性、各種原因引起的門靜脈阻塞（血栓、癌栓、外壓等）。失代償期患者主要是對癥治療、改善肝功和治療并發(fā)癥。3．藥物治療 目前無特效藥物，代償期肝硬化可用丹參注射液靜脈滴注，靜止期肝硬化對癥治療，如補充維生素，輸注白蛋白、氨基酸，應用利尿藥、應用降低門脈壓力藥等。（4）—，靜滴，每日1次（有肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸時用）。也可選用中藥湯藥。（4）提高膠體滲透壓：根據(jù)患者血漿白蛋白水平定期多次輸注白蛋白?！静l(fā)癥的處理】一、自發(fā)性腹膜炎 早期、足量和聯(lián)合應用抗生素。常見誘因有上消化道出血、大量排鉀利尿、放腹水、高蛋白飲食、催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥應用以及便秘、尿毒癥、外科手術(shù)、感染等。三期（昏睡期）：以昏睡和精神錯亂為主，多有肌張力增強、腱反射亢進，撲翼樣震顫仍可引出，腦電圖有異常波形。三、心理智能測驗 如數(shù)字連接試驗和符號數(shù)字試驗等，對于診斷早期肝性腦病包括亞臨床肝性腦病有幫助?！驹\斷要點】一、嚴重的肝功損害和（或）廣泛門體側(cè)枝循環(huán)或門腔分流術(shù)后；二、不同程度精神錯亂、意識障礙和神經(jīng)系統(tǒng)體征；三、腦電圖異常；四、肝性腦病的誘發(fā)因素；五、慢性肝病所致者，可有血氨增高；【鑒別診斷】應與可引起精神錯亂或昏迷的疾病鑒別，如精神病、糖尿病、低血糖、尿毒癥、腦血管意外、腦部感染和鎮(zhèn)靜劑過量等。2．支鏈氨基酸250ml，靜脈滴注，1—2次/日。亦可由膽道蛔蟲引起。常伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、嘔吐等。2．B超檢查：對診斷急性膽囊炎有很大的幫助。三、鑒別診斷 1．急性胰腺炎 腹痛位于中上腹部，以左上腹為主。可僅有輕度壓痛，無急性腹膜炎體征，與腹痛程度不對稱。由于度冷丁有掩蓋發(fā)生膽囊穿孔所引起的臨床表現(xiàn)，注射時應注意。 第七章 潰瘍性結(jié)腸炎潰瘍性結(jié)腸炎是一種原因不明的直腸或結(jié)腸炎性疾病，主要累及直腸、乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸，嚴重者可累及全結(jié)腸?！驹\斷要點】一、臨床表現(xiàn) 1．癥狀 （1）腹瀉和血便 典型者為混有血和粘液的糊狀便。（2）腹痛 位于左側(cè)腹和下腹部，輕型可無腹痛，隨病情發(fā)展可有絞痛。中毒性腸擴張：是本病的嚴重并發(fā)癥，死亡率高達50%，臨床表現(xiàn)為腸管高度擴張，并伴中毒癥狀、腹部脹氣，腹部有壓痛甚至反跳痛，腸鳴音顯著減弱或消失。早期可見腸粘膜充血水腫，有炎性滲出，粘膜血管網(wǎng)模糊不清，此后粘膜呈顆粒狀，并可見大小不等的類圓形淺潰瘍，基底覆蓋膿性或血性分泌物，呈連續(xù)性改變。②慢性持續(xù)型：病變范圍廣，病變持續(xù)半年以上。2．按病情嚴重程度：①輕度：腹瀉＜4次/天，便血輕或無，無發(fā)熱、脈搏加快和貧血等，血沉正常。4．按病態(tài)分期：分為活動期和緩解期。病理表現(xiàn)為粘膜全層炎癥及淋巴細胞聚集。4．糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂。2．糖皮質(zhì)激素：非特異性抗炎作用。4．合并感染時可用廣譜抗菌素。【診斷要點】一、臨床表現(xiàn)