【正文】 +心內(nèi)膜炎 3~6W 瓣膜修補術(shù)后 G+心內(nèi)膜炎 6W＋阿米卡星＋利福平 去甲萬古治療嚴(yán)重葡萄球菌感染療效 感染 例數(shù) 痊愈 顯效 進(jìn)步 無效 敗血癥 18 3 3 6 6 呼吸道感染 17 2 10 3 2 腹腔膽系感染 5 5 0 0 0 皮膚軟組織感染 34 18 12 1 3 泌尿系感染 3 0 3 0 0 合計 77 28 23 10 11 去甲萬古治療嚴(yán)重葡萄球菌感染的細(xì)菌清除率 清除株數(shù) /分離株數(shù) 感染 清除率 (%) 金葡 表葡 腐生葡 敗血癥 61 11/17 0/1 呼吸道感染 67 9/14 3/4 腹腔膽系感染 5/5 1/ 4/4 皮膚軟組織感染 65 22/31 0/2 0/1 泌尿系感染 3/3 3/3 合計 68 46/66 7/11 0/1 去甲萬古的不良反應(yīng) 皮疹 2例 脫發(fā) 1例 惡心、納差 1例 GPT↑ 1例 耳鳴、聽力減 1例 WBC時減少 2例 不良反應(yīng) 11% ? 歐洲藥典嚴(yán)格規(guī)定，萬古霉素純度不得低于 93％ ? “穩(wěn)可信”純度 95％ ，去甲萬古霉素純度僅 % ? 97年 Korman等人對 224例病人的回顧性研究顯示： 應(yīng)用穩(wěn)可信的病人，皮膚副反應(yīng)發(fā)生率為 0 Study: Korman et al, Journal of Antimicrobial Chemotherapy(1997) 39,371381 資料來源：中國藥品生物制品檢定所 穩(wěn)可信 － 最高的純度、最低的副反應(yīng) 當(dāng)只有血清肌酐數(shù)據(jù)，以下公式可導(dǎo)出肌酐清除率： 男性： 體重 (公斤 ) (140年齡 ) 女性： 以上數(shù)據(jù) 720血清肌酐濃度 (毫克 /升 ) 摘自 modellering et al 肌酐清除率 (毫升 /分鐘 ) 萬古霉素劑量 (毫克 /24小時 ) 100 1,545 90 1,390 80 1,235 70 1,080 60 925 50 770 40 620 30 465 20 310 10 155 穩(wěn)可信 － 劑量及用法 腎功能不全及年長病人 萬古霉素的特點 ? 對革蘭氏陽性菌包括 MRSA， MRSE和腸球菌的作用最優(yōu) ? 繁殖期殺菌劑，適應(yīng)于嚴(yán)重感染 ? 對難辯梭菌作用突出 ? 組織分布好，能透入房水、腦膜炎和胎盤，達(dá)有效濃度 ? 不良反應(yīng)需引起重視 (耳、腎毒性、紅人綜合征等 ) 腎功能不全者應(yīng)作血藥濃度監(jiān)測 ? 對敏感菌所致嚴(yán)重感染療效確切 ? 細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生慢，國內(nèi)臨床尚未見明顯耐藥菌 MRSA、 MRSE 輕度感染 ? SMZ－ TMP ? 氟喹諾酮類 ? 阿米卡星 ? 利福平 ? 磷霉素 腐生葡萄球菌尿感 ? 氨芐西林 ? SMZ－ TMP ? 呋喃妥因 壁霉素 Teicoplanin ? 抗菌譜似萬古，對凝固酶 ()葡稍差 ? T1/2b 47h ? 難入腦 ? 耳、腎毒性與過敏反應(yīng)較少，一般不必作 TDM ? 可靜滴，肌注 夫西地酸 Fucidin ? 抗菌譜似萬古 ? 細(xì)菌易產(chǎn)生耐藥性，需聯(lián)合用藥 ? 不易入 CSF ? 毒低 ? 可靜滴，口服 磷霉素的客觀評價 ? 對輕、中度多種需氧菌感染的療效可靠否 ? 對常見致病菌的覆蓋率 ? 能否解決一些難治性感染 ? 醫(yī)藥費用是否合情合理 特 點 ? 化學(xué)合成類藥物 ? 對耐藥菌有效 ? 與其他抗生素協(xié)同作用 ? 組織分布好：蛋白結(jié)合率低，入 CSF ? 譜廣，對常見致病菌具良好作用 ? 毒性低 ? 肝腎功能不全者安全使用 ? 價廉 氟喹諾酮類 ? 廣譜： G－ 為主，耐藥菌，衣原體，支原體等 胞內(nèi)病原 ? 殺菌劑，抗生素后續(xù)作用 (PAE) ? 口服生物利用度較高，分布廣 ? 胞內(nèi)穿透力強(qiáng) ? 作用于 DNA旋轉(zhuǎn)酶，小兒，孕婦不宜應(yīng)用 ? 細(xì)菌耐藥快，交叉耐藥 氟喹諾類品種比較 G－ G＋ 血濃度 不良 交互 給藥 反應(yīng) 作用 氟哌酸 諾氟 ++ ~ +++ + 有 口 氟啶酸 依諾 ++ ~ +++ ++ 稍多 較多 口 甲氟哌酸 培氟 ++ ~ +++ ++ 稍多 有 口 氟嗪酸 氧氟 +++ +++ 較少 少 口＋注 環(huán)丙氟哌 環(huán)丙 ++++ ++ 有 口＋注 氟喹諾酮 洛美沙星 Lomefloxacin ? 廣譜、口服吸收好 ? T1/2b 7h ? 交互作用少 氟羅沙星 Fleroxacin ? 抗菌作用相當(dāng)于氧氟沙星、口服吸收好 ? T1/2b 1013h ? 不良反應(yīng)較多 () 羅氟沙星 Rufloxacin ? 廣譜，對綠膿差 ? T1/2b 35h 氟喹諾酮 妥舒沙星 Tosufloxacin ? 對 G+菌 (包括 MRSA) 厭氧菌 (包括脆弱類桿 ) ? 對 G－ 相當(dāng)于環(huán)丙 ? 血藥濃度低， T1/2b 3h 司帕沙星 Sparfloxacin ? 類似妥舒 ? 對胞內(nèi)菌 (軍團(tuán)菌、衣原體等 )作用好 ? T1/2b 1820h ? 光敏反應(yīng)多 呼吸喹諾酮 ? 左氧氟沙星 ? 帕珠沙星 ? 莫西沙星 ? 吉米 沙星 特殊情況下的抗菌藥應(yīng)用 腎功能減退程度參考化驗指標(biāo) 腎功能試驗 正常值 輕度 中度 重度 內(nèi)生肌酐清除率 90~120 50~80 10~50 10 (ml/min) 血肌酐 (181。mol/l) 53~106 133~177 177~442 442 血尿素氮 (mmol/l) ~ ~ ~ 血非蛋白氮 ~25 ~ ~ (mmol/l) 腎功能減退 注：新 舊系數(shù)換算如下： ? 血肌肝值 ? 血尿素氮值 ? 血非蛋白氮 腎功能損傷者感染時抗菌藥物的選用 可選用，按原治療量或略減量 紅霉素、利福平、多西環(huán)素、克林霉素、氨芐西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、 苯唑西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、氯霉素、兩性霉素 B、異煙肼、 乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑 可選用，劑量需中等度減少者 青霉素、羧芐西林、阿洛西林、頭孢唑啉、頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢拉定、 頭孢孟多、頭孢西丁、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢唑肟、拉氧頭孢、頭孢吡肟、 氨曲南、亞胺培南、 SMZ+TMP* 避免應(yīng)用，確有指征應(yīng)用時在血藥濃度監(jiān)測下顯著減量應(yīng)用 慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、鏈霉素等 氨基糖苷類、萬古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶 不宜用者 四環(huán)素類 **、呋喃妥因、萘啶酸 *在血藥濃度監(jiān)測條件下應(yīng)用 **除多西環(huán)素外 減 量 法 ?輕度腎功能損傷 2/3~1/2 ?中度 1/2~1/5 ?重度 1/5~1/10 肝功能減退時抗菌藥物的應(yīng)用 藥物 對肝臟的作用 肝病時應(yīng)用 大環(huán)內(nèi) 酯類自肝膽系統(tǒng)清除減少； 按原量慎用減量應(yīng)用， 酯化物具肝毒性 避免應(yīng)用其酯化物 林可類 半減期延長，清除減少轉(zhuǎn)氨酶增高 減量慎用 氯 在肝內(nèi)代謝減少，血液系毒性 避免使用 利福平 可致肝毒性，可與膽紅素競爭酶結(jié)合致 避免使用，尤應(yīng) 高膽紅血癥 避免與異煙肼同用 異煙肼 乙酰肼清除減少，具肝毒性 避免使用或慎用 兩性 B 肝毒性、黃疸 禁用 四，土 嚴(yán)重肝脂肪變性 避免使用 磺胺 肝內(nèi)代謝，與膽紅素競爭血漿蛋白結(jié)合， 避免使用 引起高膽紅素血癥 酮康唑、咪康唑 肝內(nèi)代謝滅活，肝病時滅活減少 避免使用，或監(jiān)測 血藥濃度慎用 哌拉、阿洛 腎、肝清除，肝病時清除減少 嚴(yán)重肝病時間減量慎用 噻肟、噻吩 腎、肝清除，嚴(yán)重肝病清除減少 嚴(yán)重肝病時間減量使用 肝功能減退時適用的抗菌藥 b內(nèi)酰胺類 多粘菌類 氨基糖苷類 磷霉素 萬古霉素類 老人抗菌藥藥理 ? 腎功能減退，半減期長，血濃度高 ? 肝解毒功能降低 ? 組織退化、防御功能低，胃、尿、膽汁中常有菌 ? 水量減少，藥物在脂肪中濃度高 ? 白蛋白減少，游離藥物多 老人感染特點 ? 易發(fā)生細(xì)菌感染 ? 常見肺炎、慢支、尿感、膽道感染、敗血癥 ? 常見菌： G桿、金葡、肺球、腸球、真菌 老人抗菌治療 ?宜用殺菌劑 ?避免腎毒性藥物 ?有條件的做 TDM(特別用腎毒性藥物時 ) ?不良反應(yīng)多，且不易發(fā)現(xiàn) ?肝腎清除減退、劑量低、分次 ?注意全身狀態(tài)，心功能、水鹽平衡 小兒抗菌藥藥理 ?藥物酶系不成熟，血濃度偏高 ?腎發(fā)育不全，藥物排泄減少 ?胞外溶液量大，藥物消除慢 ?藥物與血漿蛋白的結(jié)合松，游離藥物多 小兒抗菌治療 ? 劑量宜低 ? 避免應(yīng)用毒性明顯的藥物： 氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、 喹諾酮 ? 避免肌注 孕婦抗菌藥藥理 ? 血容積大，腎血流量大，分布容積大 ? 劑量宜增，對藥物毒性敏感 ? 藥物通過胎盤，影響胎兒 乳婦抗菌治療 ?授乳影響胎兒： 磺胺、異菸肼、四、喹諾酮、紅、甲硝唑 ?安全： b內(nèi)酰胺類 謝謝觀看 /歡迎下載 BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES. BY FAITH I BY FAITH