抗菌藥物從合理應(yīng)用到優(yōu)化治療-資料下載頁(yè)
2025-01-04 06:21本頁(yè)面
【正文】 我學(xué)習(xí)，不斷完善。v通過(guò)不同的病例使藥師對(duì)藥物的應(yīng)用不斷熟悉，提高藥物治療水平。v藥師要有終身學(xué)習(xí)的意識(shí)，讓他們有自主學(xué)習(xí)的意識(shí)，通過(guò)多方位的學(xué)習(xí)，終身受益。v在實(shí)踐中不只關(guān)注結(jié)果，還要關(guān)注過(guò)程的評(píng)價(jià) 。附 3： 抗感染治療案例v案例 1：發(fā)熱 3周、咳嗽 2天。v患者：男性 29歲， 2023年 3月 2日入院。v患者 2023年 2月 7日無(wú)誘因發(fā)熱， Tmax40℃ 初診“ 上呼吸道感染 ”v青霉素 240萬(wàn) u iv gtt bid（ 4天），治療無(wú)效，體溫被動(dòng)于 ℃ ～ 40℃ 白細(xì)胞 1710 9/L， X線胸片：正常v頭孢曲松 1g iv gtt 6天無(wú)效 。v 8天后超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)三尖瓣中度關(guān)閉不全，胸 CT顯示雙肺散在團(tuán)片影、斑片影，其中右肺下葉后基底段病灶中心似可見(jiàn)氣液平面，雙側(cè)少量胸腔積液，少量心包積液。v 左氧氟沙星 iv gtt qd。聯(lián)合 阿奇霉素 ,治療 7天無(wú)效。v 2月 26日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予利福平 異煙肼 吡嗪酰胺和乙胺丁醇四聯(lián)抗結(jié)核治療，以及頭孢地尼抗感染治療?；颊唧w溫下降。并出現(xiàn)咳嗽，咳少量灰黑色痰。v 2023年 3月 1日，轉(zhuǎn)北京協(xié)和感染科。v在外院血培養(yǎng)一次陽(yáng)性：葡萄球菌 . 診斷：肺膿腫。v鑒別 “ 松鼠葡萄菌 ” 與凝固酶陰性葡萄菌（ CoNs） ，是院內(nèi)感染常見(jiàn)致病菌 ,也是血培養(yǎng)最常見(jiàn)污染菌。辨別其為致病菌還是污染菌。需結(jié)合臨床資料及實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)。有研究表明，致病菌陽(yáng)性報(bào)警時(shí)間短于污染菌。 48小時(shí)內(nèi)報(bào)警 60%為致病菌 ,大于 48小時(shí)報(bào)警 100%為污染菌。多次血培養(yǎng)為同一細(xì)菌提示為致病菌。致病菌與污染菌在藥效譜上無(wú)差異。v患者胸部 CT表現(xiàn)符合葡萄球菌敗血癥所致肺炎特點(diǎn)，考慮為致病菌可能性大。v 另一點(diǎn)醫(yī)師注意到：一個(gè)既住健康者為什么出現(xiàn)三尖瓣中度反流。v 進(jìn)一步檢查證實(shí)患者存在三尖瓣前葉贅生物和肺栓囊。v 診斷為：三尖瓣感染性內(nèi)膜炎明確。v 入院后對(duì)患者進(jìn)行 3次血培養(yǎng)，同時(shí)將萬(wàn)古霉素增至 1g iv 點(diǎn)滴。觀察 5天，體溫?zé)o下降。每日畏寒，寒戰(zhàn)發(fā)作。體溫 40℃。v 此時(shí)病原學(xué)檢查至關(guān)重要v 本院血培養(yǎng)了糞腸球菌和卵擬桿菌。糞腸球菌對(duì)高濃度慶大霉素敏感。對(duì)氨芐西林敏感，隨即調(diào)整抗生素為：氨卡西林 /舒巴坦 3g q8h+萬(wàn)古霉素 1g q8h+甲硝唑 q12h靜滴。治療 8天患者情況無(wú)改善。v再調(diào)整：抗生素方案與氨芐西林 /舒巴唑 3gq8h+阿米卡星 +甲硝唑 。 12天后患者體溫降至正常。v足量敏感殺菌劑聯(lián)合應(yīng)用 20天左右。治療效果不理想。90%病人在開(kāi)始敏感抗生素治療后 2周內(nèi)體溫恢復(fù)正常，超過(guò) 2周應(yīng)考慮：v⑴ 感染未控制；v⑵ 局部遷徙性感染灶；v⑶ 藥物熱，特別是體溫恢復(fù)正常后再次發(fā)熱；v⑷ 合并其他院內(nèi)感染。v該患者是感染性心內(nèi)膜炎未控制，還是因與肺部多發(fā)性化膿性病灶存在所以體溫控制轉(zhuǎn)慢？區(qū)分這個(gè)問(wèn)題對(duì)決定下一步是否手術(shù)治療有指導(dǎo)意義。v復(fù)查超聲心動(dòng)圖和 CT，見(jiàn)三尖瓣贅生物較前增大，既往肺部栓塞較前吸收。但在治療過(guò)程中仍有新發(fā)栓塞，患者雖經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療 3周，但體溫控制不住，因而有手術(shù)治療措施之必要。v2023年 3月 26日，全麻，低溫， 體外循環(huán)下，行心臟手術(shù)。取下贅生物 177。3cm ，已內(nèi)膨化。術(shù)后繼續(xù)用氨芐西林/舒巴坦、阿米卡星和甲硝唑 4周，切除瓣膜組織培養(yǎng)未分離出致病菌 ，因此術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較小。v點(diǎn)評(píng)：感染性內(nèi)膜炎是臨床造成發(fā)熱患者容易被漏診的病因之一。其中以肺部感染為主要表現(xiàn)，不伴有周圍血管栓塞現(xiàn)象且心臟體征不明顯的三尖瓣感染性內(nèi)膜炎較易被忽視。因此，對(duì)常見(jiàn)的肺部感染患者應(yīng)注意檢查心臟三尖瓣情況，除外該病。 一經(jīng)診斷，注意抗生素的使用技巧和把控及時(shí)手術(shù)的指征 。謝謝觀看 /歡迎下載BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES. BY FAITH I BY FAIT
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