20xxaha-慢性腎病合并急性冠脈綜合征藥物治療科學(xué)聲明-資料下載頁
2025-08-05 00:01本頁面
【正文】 ，腎功能不全患者（SCr mg/dL）初始使用ACE抑制劑2個月可使腎臟病進展的風險減少55%75%。從臨床上來看，CKD患者可以考慮一直使用ACE抑制和ARBs，只要患者的血肌酐不超過SCr mg/dL、血鉀＜。長期透析治療患者使用ACE抑制和ARBs與高鉀血癥風險的增加有關(guān)，盡管部分研究未發(fā)現(xiàn)這種風險。對這類藥物的研究的參與者主要為心梗后左室功能不全的患者，一般不納入終末期腎臟病患者（）。盡管如此，不應(yīng)忽略這類藥物可預(yù)防心室擴大，并且可降低心功能受損患者的死亡率。FOSIDIAL研究評估了福辛普利對終末期腎臟病患者心血管事件的影響，盡管符合方案集分析顯示福辛普利可能有益，但意向性治療分析并未發(fā)現(xiàn)福辛普利可降低復(fù)合心血管事件的風險。然而，也有研究顯示，對于左室射血分數(shù)下降的ACS患者，合并腎功能不全的患者使用ACE抑制或ARBs的獲益更多。從總的數(shù)據(jù)來看，ACE或ARBs可改善心梗后左室功能不全且合并CKD患者的臨床轉(zhuǎn)歸，但在開始使用時需注意監(jiān)測血肌酐和血鉀。4 3. 醛固酮受體拮抗劑根據(jù)AHA/ACC指南的推薦，心梗后接受ACE抑制劑和β受體阻滯劑、射血分數(shù)40%、合并糖尿病或心衰的患者可以使用螺內(nèi)酯或依普利酮等醛固酮受體拮抗劑（IA級）。指南的推薦依據(jù)主要來源于EPHESUS試驗，該研究發(fā)現(xiàn)，接受標準心衰治療、射血分數(shù)≤40%的心梗后患者使用依普利酮（2550 mg/d）可使全因死亡風險降低15%、心血管相關(guān)的死亡風率降低13%。但該試驗排除了SCr mg/dL或血鉀 mmol/L的患者。與安慰劑相比（%），%的患者出現(xiàn)了嚴重的高鉀血癥（≥ mmol/L）；而在CrCl50 mL/min的患者中，%，%。自從RALES試驗的結(jié)果發(fā)表以來，人們對醛固酮受體拮抗劑增加致命性高鉀血癥的風險越來越關(guān)注。因此，AHA/ACC指南反對在明顯腎功能不全（男性SCr mg/dL或女性 mg/dL）或高鉀血癥（血鉀 mmol/L）存在的情況下使用醛固酮受體拮抗劑。此外，在對EPHESUS試驗中ACS患者的事后分析發(fā)現(xiàn)，依普利酮組患者的eGFR安慰劑組明顯下降，這種作用在第1個月就出現(xiàn)，并且維持到24個月的隨訪期。但對eGFR ≤60 mL/min/，依普利酮與早期腎功能惡化無關(guān)，依普利酮降低心血管死亡或住院和心衰住院的獲益也未受到腎功能惡化的影響。4 4. 他汀類藥物大量文獻支持ACS患者使用他汀類藥物降低死亡或血管事件的風險。指南推薦在沒有禁忌癥的情況下，所有的ACS患者均應(yīng)服用他汀類藥物。但對于CKD患者，特別是接受透析治療的患者，他汀類藥物的使用充滿爭議。尚未有隨機臨床研究評估合并CKD的ACS患者接受他汀治療的安全性和有效性，而早期啟動他汀治療的ACS隨機研究均未納入SCr 2 mg/dL的患者。在對CKD患者的隨機試驗中，早期的試驗發(fā)現(xiàn)他汀類藥物對CKD患者（大部分接受透析治療）無獲益，但近期的SHARP試驗發(fā)現(xiàn)，辛伐他汀聯(lián)合依折麥布可降低CKD患者主要動脈粥樣硬化性事件的風險。在觀察性研究中，韓國的KAMIR研究發(fā)現(xiàn)，未服用他汀類藥物的腎功能不全患者（eGFR60 mL/min/）的住院風險、30天主要心血管不良事件和1年心血管死亡風險明顯增加，在嚴重腎功能不全患者（eGFR30 mL/min/）中也觀察到類似現(xiàn)象。對CURE研究中CrCl ≤75 mL/min患者的亞組分析顯示，普伐他汀可使心?；颊叩墓谛牟∷劳龌虬Y狀性非致命性心梗的風險降低28%。綜合考慮，對合并CKD的ACS患者，現(xiàn)有的數(shù)據(jù)顯示他汀治療可降低這部分患者的心血管事件，支持這部分患者常規(guī)使用他汀類藥物。但有關(guān)他汀使用劑量及其藥物副作用的相關(guān)研究仍然較少，這一問題非常重要，因為CKD患者出現(xiàn)肌肉相關(guān)副作用的風險可能更高，盡管對CKD患者的隨機試驗認為中等劑量他汀一般不會出現(xiàn)肌肉相關(guān)副作用。表2：CKD患者出現(xiàn)ACS的循證藥物治療五、結(jié)語ACS患者的腎功能降低與死亡、心肌梗死和出血事件的風險增加有關(guān)。盡管這部分患者出現(xiàn)不良事件的風險非常高，但CKD患者經(jīng)常很少甚至未納入有關(guān)ACS的隨機試驗中?，F(xiàn)有的數(shù)據(jù)顯示，CKD患者一樣能從所有ACS患者適用的循證藥物中獲益（詳見表2），但在降低損害的同時應(yīng)最大化獲益。這就需要臨床醫(yī)生仔細評估患者的腎功能，使用有效的方程進行藥物的劑量調(diào)整，避免使用CKD4期或5期患者禁忌使用的藥物，避免或限制使用尚未在CKD患者中正式研究的新興藥物。
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