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20xxaha-慢性腎病合并急性冠脈綜合征藥物治療科學聲明(編輯修改稿)

2024-09-01 00:01 本頁面
 

【文章內容簡介】 高型ACS患者,所有參與者給予負荷劑量300mg氯吡格雷,隨后給予每日75mg或安慰劑,將患者的基線腎功能三等分,發(fā)現(xiàn),上、中、。CREDO研究和CLARITYTIMI研究發(fā)現(xiàn),隨著腎功能的下降,氯吡格雷的有效性呈現(xiàn)出定性下降的趨勢,CREDO研究中腎功能上、中、 ;、。在安全性方面,氯吡格雷的導致的出血多于安慰劑,但上述研究中基于腎功能并無明顯的相互作用。對CHARISMA研究的分析發(fā)現(xiàn),氯吡格雷和安慰劑對糖尿病腎病患者的嚴重出血(根據(jù)GUSTO定義)并無明顯差異(% %);在無糖尿病腎病的患者中,氯吡格雷和安慰劑對嚴重出血的影響并無差異(% %)。普拉格雷和替格瑞洛作為起效更快的P2Y12受體抑制劑,其抗血小板作用更強,對不同病人的穩(wěn)定性也優(yōu)于氯吡格雷。TRITON–TIMI 38試驗發(fā)現(xiàn),與氯吡格雷相比,普拉格雷使 CrCl≥60 mL/min 和 CrCl60 mL/min 患者的血栓事件風險分別降低20%和14%。在隨機比較替格瑞洛和氯吡格雷的PLATO研究中,與氯吡格雷相比,替格瑞洛組中 CrCl ≥60 mL/min 和CrCl60 mL/min 患者主要復合終點的危害比(HR);。因此,不論是腎功能正?;蚪档偷幕颊?,普拉格雷和替格瑞洛的有效性均優(yōu)于氯吡格雷。氯吡格雷用于ACS合并CKD患者的主要試驗數(shù)據(jù)來源于未接受早期侵入治療或直接PCI的患者,這部分患者可以考慮使用氯吡格雷。此外,盡管觀察到氯吡格雷在CKD患者中的出血率高于安慰劑,但由于缺乏治療的影響,氯吡格雷并不會明顯增加ACS合并CKD患者的出血風險。不論患者腎功能如何,普拉格雷的有效性高于氯吡格雷,替格瑞洛的安全性和有效性高于氯吡格雷,如果CKD患者的出血風險不是高危,可以考慮使用這些藥物。2 3. 血小板糖蛋白IIb / IIIa受體拮抗劑對給予普通肝素并接受直接PCI治療的STEMI患者,近期指南對血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑的推薦級別為IIa級。對擬擇期行初次侵入治療的中高危UA/NSTEMI患者,近期的指南推薦早期啟動或在PCI開始時使用這類藥物。此外,指南傾向于早期使用的擇期策略,而由于出血風險過高,不推薦三聯(lián)抗抗血小板療法。依替巴肽和替羅非班的使用取決于腎臟清除率,替羅非班在CrCl ≤60 mL/min時需要調整使用劑量,依替巴肽則為CrCl50 mL/min,但禁止用于接受透析治療的患者。阿昔單抗通過網狀內皮系統(tǒng)清除,指南未對CKD患者的劑量調整作出推薦。對合并CKD并接受PCI治療的ACS患者的研究顯示,血小板糖蛋白IIb / IIIa受體拮抗劑對轉歸的影響不一。ESPRIT研究的亞組分析顯示,依替巴肽并不會增加CKD患者的出血風險。一項對接受PCI治療的ACS患者參與的注冊研究顯示,阿昔單對CrCl和大出血、死亡和心肌梗死的影響并未達到統(tǒng)計學意義。但也有觀察性研究發(fā)現(xiàn),血小板糖蛋白IIb / IIIa受體拮抗劑可降低住院死亡率,但增加大出血事件的風險。對PRISMPLUS研究的分析顯示,替羅非班可有效降低缺血事件,未發(fā)現(xiàn)替羅非班和CrCl之間有相互作用。盡管腎功能降低和使用替羅非班均與出血事件風險增加有關,但替羅非班治療并不會進一步增加CKD患者的顱內出血風險。EARLY ACS試驗的亞組分析比較了早期使用和延遲使用依替巴肽對合并CKD的非ST段抬高型ACS患者的影響,CrCl≥50 mL/min組患者使用劑量為2 μg/kg/min,CrCl50 mL/min組患者使用劑量為1 μg/kg/min,研究發(fā)現(xiàn),在CrCl 50 mL/min患者中,早期使用并不能降低96小時或30天缺血復合終點;而在CrCl 50 mL/ min中,早期使用明顯增加非冠脈旁路移植相關的大出血和GUSTO中重度出血風險。總的來看,血小板糖蛋白IIb / IIIa受體拮抗劑可以降低合并CKD的ACS患者缺血事件,但也會增加出血風險。近期的一項研究更是發(fā)現(xiàn)早期使用血小板糖蛋白IIb / IIIa受體拮抗劑不僅不能降低CKD患者缺血事件的風險,還可增加了出血風險。3. 抗凝治療3 1. 普通肝素過去幾十年來,普通肝素一直是ACS治療的主要藥物。近期指南推薦將普通肝素作為ACS抗凝的選擇之一。普通肝素的主要清除途徑為網狀內皮系統(tǒng),腎臟清除只占很小部分。盡管對CKD合并ACS患者的隨機安慰劑研究較少,但普通肝素經常作為標準抗凝與新型藥物比較,因此,CKD患者中普通肝素
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