【正文】 m1，持續(xù)靜點(diǎn) 30 分鐘 ② rtPA：一次用量 ，最大劑量 90mg，先予 10％的劑量靜脈推注，其余 劑量在約 60分鐘內(nèi)持續(xù)靜脈滴注 一、腦血栓形成 治 療 第八章 腦血管疾病 ? 適應(yīng)證： ①年齡 18～ 80歲 ②臨床診斷急性缺血性卒中 ③發(fā)病至靜脈溶栓治療開始時(shí)間 6小時(shí) ④腦 CT等影像學(xué)檢查已排除顱內(nèi)出血 ⑤患者或其家屬簽署知情同意書 一、腦血栓形成 治 療 第八章 腦血管疾病 ? 禁忌證 ①有活動(dòng)性內(nèi)出血或外傷骨折的證據(jù)，顱內(nèi)出血的診斷沒有排除，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血 ② 神經(jīng)功能障礙非常輕微或迅速改善 ③發(fā)病時(shí)間無法確定時(shí)，發(fā)病至靜脈溶栓治療開始的最大可能時(shí)間超過 6小時(shí) ④神經(jīng)功能缺損考慮癲癇發(fā)作所致 一、腦血栓形成 治 療 第八章 腦血管疾病 ⑤ 既往有顱內(nèi)出血、動(dòng)靜脈畸形或顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 病史 ⑥ 最近 3個(gè)月內(nèi)有顱內(nèi)手術(shù)、頭外傷或卒中史； 最近 21天內(nèi)有消化道、泌尿系等內(nèi)臟器官活動(dòng) 性出血史；最近 14天內(nèi)有外科手術(shù)史；最近 7 天內(nèi)有腰穿或動(dòng)脈穿刺史 一、腦血栓形成 治 療 第八章 腦血管疾病 ⑦ 有明顯出血傾向：血小板計(jì)數(shù)＜ 100,000/mm3， 48小時(shí)內(nèi)接受肝素治療并且 APTT高于正常值上限，近期接受抗凝治療 (如 華法令 )并且 INR ⑧ 血糖＜ ， ⑨嚴(yán)重高血壓未能很好控制，其溶栓治療前收縮壓＞ 180mmHg或舒張壓＞ 100mmHg ⑩ CT已顯示早期腦梗死低密度＞ 1/3大腦中動(dòng)脈供血區(qū)（大腦中動(dòng)脈區(qū)腦梗死患者） 一、腦血栓形成 治 療 第八章 腦血管疾病 ? 溶栓并發(fā)癥 ? 溶栓治療的主要危險(xiǎn)是合并癥狀性腦出血，且約 1/3癥狀性腦出血是致死性的 ? 梗死灶繼發(fā)性出血或身體其他部位出血 ? 致命性再灌注損傷和腦水腫 ? 溶栓后再閉塞 一、腦血栓形成 治 療 第八章 腦血管疾病 2) 動(dòng)脈溶栓 ? 對 MCA等大動(dòng)脈閉塞引起的嚴(yán)重卒中患者，如果發(fā)病時(shí)間在 6小時(shí)內(nèi) (椎－基底動(dòng)脈血栓可適當(dāng)放寬治療時(shí)間窗 )，經(jīng)慎重選擇后可進(jìn)行動(dòng)脈溶栓治療。常用藥物為 UK和 rtPA，需在DSA監(jiān)測下進(jìn)行 ? 動(dòng)脈溶栓的適應(yīng)癥、禁忌癥及并發(fā)癥與靜脈溶栓基本相同 一、腦血栓形成 治 療 第八章 腦血管疾病 3) 抗血小板聚集治療 ? 常用抗血小板聚集劑包括阿司匹林、氯吡格雷 ? 不溶栓的急性腦梗死患者應(yīng)盡早 (48h之內(nèi) )服用阿司匹林 150~325mg/d 一、腦血栓形成 治 療 第八章 腦血管疾病 ? 不推薦溶栓后 24小時(shí)內(nèi)應(yīng)用阿司匹林 (可能增加出血風(fēng)險(xiǎn) ) ? 對阿司匹林過敏或不能使用時(shí)，可用氯吡格雷替代 ? 不推薦將氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用治療急性缺血性卒中 一、腦血栓形成 治 療 第八章 腦血管疾病 4) 抗凝治療 ? 藥物主要包括肝素、低分子肝素和華法林 ? 急性應(yīng)用抗凝要來預(yù)防卒中復(fù)發(fā)、阻止病情惡化或改善預(yù)后 ? 對于合并高凝狀態(tài)有形成深靜脈血栓和肺栓塞的高危患者，可以使用預(yù)防性抗凝治療 一、腦血栓形成 治 療 第八章 腦血管疾病 5) 腦保護(hù)治療 ? 通過降低腦代謝、干預(yù)缺血引發(fā)細(xì)胞毒性機(jī)制減輕缺血性腦損傷 ? 包括自由基清除劑、阿片受體阻斷劑納洛酮、電壓門控性鈣通道阻斷劑、興奮性氨基酸受體阻斷劑和鎂離子等 一、腦血栓形成 治 療 第八章 腦血管疾病 6)緊急血管內(nèi)治療 ? 機(jī)械取栓治療的時(shí)間窗為 8小時(shí) ， 一般在動(dòng)脈溶栓無效時(shí)使用 ， 也可合并其他血管內(nèi)治療包括經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)和血管內(nèi)支架置入術(shù)等 ? 血管內(nèi)治療是新近問世的技術(shù) ， 目前尚沒有長期隨訪的大規(guī)模臨床研究 ， 故應(yīng)慎重選擇 一、腦血栓形成 治 療 第八章 腦血管疾病 7) 外科治療 ? 幕上大面積腦梗死伴有嚴(yán)重腦水腫、占位效應(yīng)和腦疝形成征象者，可行去骨瓣減壓術(shù) ? 小腦梗死使腦干受壓導(dǎo)致病情惡化的病人通過抽吸梗死小腦組織和后顱窩減壓術(shù)可以挽救生命 一、腦血栓形成 治 療 第八章 腦血管疾病 8) 其他治療 ① 降纖治療： 通過降解血中纖維蛋白原、增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活 性以抑制血栓形成。可選擇的藥物包括巴曲 酶 (Batroxobin)、降纖酶 (Defibrase)、安 克洛 (Ancrod)和蚓激酶等 一、腦血栓形成 治 療 第八章 腦血管疾病 ② 中藥制劑： ? 主要是通過活血化淤、通經(jīng)活絡(luò)作用，包括丹參、川芎嗪、三七和葛根素等 ? 目前尚缺乏大規(guī)模臨床試驗(yàn)證據(jù) 一、腦血栓形成 治 療 第八章 腦血管疾病 9) 康復(fù)治療 應(yīng)早期進(jìn)行，并遵循個(gè)體化原則，制定短期和長期治療計(jì)劃，分階段、因地制宜地選擇治療方法，對病人進(jìn)行針對性體能和技能訓(xùn)練，降低致殘率，增進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量和重返社會(huì) 一、腦血栓形成 治 療 第八章 腦血管疾病 3. 恢復(fù)期治療 通常規(guī)定卒中發(fā)病 2周后即進(jìn)入恢復(fù)期。對于病情穩(wěn)定的急性卒中患者，應(yīng)盡可能早期安全啟動(dòng)卒中的二級預(yù)防。 （ 1）控制卒中危險(xiǎn)因素 （ 2）抗血小板治療 （ 3）抗凝治療 （ 4）康復(fù)治療 一、腦血栓形成 治 療 第八章 腦血管疾病 ? 本病的病死率約為 10％ ? 致殘率達(dá) 50％以上 ? 存活者中 40％以上可復(fù)發(fā)，且復(fù)發(fā)次數(shù)越多病死率和致殘率越高 一、腦血栓形成 預(yù) 后 第八章 腦血管疾病 腦栓塞 (cerebral embolism) ? 是指各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈使血管腔急性閉塞或嚴(yán)重狹窄，引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織發(fā)生缺血壞死及功能障礙的一組臨床綜合征。 ? 約占全部腦梗死的 1/3。腦栓塞臨床上主要指心源性腦栓塞 二、腦栓塞 概 述 第八章 腦血管疾病 根據(jù)栓子來源可分為 ? 心源性 ? 非心源性 ? 來源不明性 二、腦栓塞 病因及發(fā)病機(jī)制 第八章 腦血管疾病 1. 心源性 占腦栓塞的 60％～ 75％，栓子在心內(nèi)膜和瓣膜產(chǎn)生，脫落入腦后致病。主要見于以下幾種疾?。? ① 心房顫動(dòng) ② 心臟瓣膜病 ③ 心肌梗死 ④ 其他 二、腦栓塞 病因及發(fā)病機(jī)制 第八章 腦血管疾病 2. 非心源性 ① 動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落性栓塞 ② 脂肪栓塞見于長骨骨折或手術(shù)后 ③ 空氣栓塞 ④ 癌栓塞 ⑤ 其他 3. 來源不明 少數(shù)病例查不到栓子來源 二、腦栓塞 病因及發(fā)病機(jī)制 第八章 腦血管疾病 ? 栓子常停止于顱內(nèi)血管的分叉處或其他管腔的自然狹窄部位，常見于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，其中大腦中動(dòng)脈尤多見，特別是上部的分支最易受累，而椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)少見 ? 由于栓塞性梗死發(fā)展很快，沒有時(shí)間建立側(cè)枝循環(huán)，因此栓塞性腦梗死較血栓性梗死明顯，病變范圍大 ? 分為缺血性、出血性和混合性梗死，其中出血性更常見 二、腦栓塞 病 理 第八章 腦血管疾病 ? 可發(fā)生于任何年齡，以青壯年多見 ? 多在活動(dòng)中急驟發(fā)病，局灶性神經(jīng)體征在數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)到高峰，多表現(xiàn)為完全性卒中 1. 一般特點(diǎn) 二、腦栓塞 臨床表現(xiàn) 第八章 腦血管疾病 ? 伴有風(fēng)心病、冠心病和嚴(yán)重心律失常等，或存在心臟手術(shù)、長骨骨折、血管內(nèi)介入治療等栓子來源病史 ? 可同時(shí)并發(fā)肺栓塞、腎栓塞、腸系膜栓塞和皮膚栓塞等 ? 意識障礙有無取決于栓塞血管的大小和梗死的面積 1. 一般特點(diǎn) 二、腦栓塞 臨床表現(xiàn) 第八章 腦血管疾病 2. 血管栓塞的臨床表現(xiàn) ? 不同部位血管栓塞會(huì)造成相應(yīng)的血管閉塞綜合征 ? 與腦血栓形成相比，腦栓塞易導(dǎo)致多發(fā)性梗死，并容易復(fù)發(fā)和出血 ? 病情波動(dòng)較大，病初嚴(yán)重，但因?yàn)檠艿脑偻?，部分病例臨床癥狀可迅速緩解；有時(shí)因并發(fā)出血，臨床癥狀可急劇惡化；有時(shí)因栓塞再發(fā)，穩(wěn)定或一度好轉(zhuǎn)的局灶性體征可再次加重 二、腦栓塞 臨床表現(xiàn) 第八章 腦血管疾病 1. CT和 MRI檢查 可顯示缺血性梗死或出血性梗死改變，合并出血性梗死高度支持腦栓塞診斷。 CT檢查在發(fā)病后24~48小時(shí)內(nèi)可見病變部位呈低密度改變，發(fā)生出血性梗死時(shí)可見低密度梗死區(qū)出現(xiàn) 1個(gè)或多個(gè)高密度影。 MRA可發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄程度或閉塞 二、腦栓塞 輔助檢查 第八章 腦血管疾病 圖 86示 :MRI Flare像示左額、顳葉異常信號影 二、腦栓塞 輔助檢查 第八章 腦血管疾病 2. 腦脊液檢查 ? 一般壓力正常，壓力增高提示大面積腦梗死，如非必要盡量避免行此項(xiàng)檢查 ? 出血性梗死 CSF可呈血性或鏡下紅細(xì)胞 ? 感染性腦栓塞如亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎產(chǎn)生含細(xì)菌栓子， CSF細(xì)胞數(shù)增高，早期中性粒細(xì)胞為主，晚期淋巴細(xì)胞為主 ? 脂肪栓塞 CSF可見脂肪球 二、腦栓塞 輔助檢查 第八章 腦血管疾病 3. 心電圖 ? 心電圖應(yīng)常規(guī)檢查，作為確定心肌梗死、心律失常等證據(jù) ? 超聲心動(dòng)圖檢查可證實(shí)是否存在心源性栓子，頸動(dòng)脈超聲檢查可評價(jià)頸動(dòng)脈管腔狹窄程度及動(dòng)脈硬化斑塊情況 二、腦栓塞 輔助檢查 第八章 腦血管疾病 1. 診斷 ? 根據(jù)驟然起病，數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)到高峰 ? 出現(xiàn)偏癱、失語等局灶性神經(jīng)功能缺損 ? 有栓子來源的基礎(chǔ)疾病如心臟病、動(dòng)脈粥樣硬化、嚴(yán)重的骨折等病史 ? CT和 MRI檢查可確定腦栓塞部位、數(shù)目及是否伴發(fā)出血，有助于明確診斷 二、腦栓塞 診斷及鑒別診斷 第八章 腦血管疾病 應(yīng)注意與血栓性腦梗死、腦出血鑒別，極迅速的起病過程和栓子來源可提供腦栓塞的診斷證據(jù) 二、腦栓塞 診斷及鑒別診斷 第八章 腦血管疾病