【正文】 m1，持續(xù)靜點 30 分鐘 ② rtPA：一次用量 ，最大劑量 90mg，先予 10％的劑量靜脈推注，其余 劑量在約 60分鐘內持續(xù)靜脈滴注 一、腦血栓形成 治 療 第八章 腦血管疾病 ? 適應證： ①年齡 18～ 80歲 ②臨床診斷急性缺血性卒中 ③發(fā)病至靜脈溶栓治療開始時間 6小時 ④腦 CT等影像學檢查已排除顱內出血 ⑤患者或其家屬簽署知情同意書 一、腦血栓形成 治 療 第八章 腦血管疾病 ? 禁忌證 ①有活動性內出血或外傷骨折的證據(jù)，顱內出血的診斷沒有排除，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血 ② 神經(jīng)功能障礙非常輕微或迅速改善 ③發(fā)病時間無法確定時，發(fā)病至靜脈溶栓治療開始的最大可能時間超過 6小時 ④神經(jīng)功能缺損考慮癲癇發(fā)作所致 一、腦血栓形成 治 療 第八章 腦血管疾病 ⑤ 既往有顱內出血、動靜脈畸形或顱內動脈瘤 病史 ⑥ 最近 3個月內有顱內手術、頭外傷或卒中史； 最近 21天內有消化道、泌尿系等內臟器官活動 性出血史；最近 14天內有外科手術史；最近 7 天內有腰穿或動脈穿刺史 一、腦血栓形成 治 療 第八章 腦血管疾病 ⑦ 有明顯出血傾向：血小板計數(shù)＜ 100,000/mm3， 48小時內接受肝素治療并且 APTT高于正常值上限，近期接受抗凝治療 (如 華法令 )并且 INR ⑧ 血糖＜ ， ⑨嚴重高血壓未能很好控制，其溶栓治療前收縮壓＞ 180mmHg或舒張壓＞ 100mmHg ⑩ CT已顯示早期腦梗死低密度＞ 1/3大腦中動脈供血區(qū)（大腦中動脈區(qū)腦梗死患者） 一、腦血栓形成 治 療 第八章 腦血管疾病 ? 溶栓并發(fā)癥 ? 溶栓治療的主要危險是合并癥狀性腦出血，且約 1/3癥狀性腦出血是致死性的 ? 梗死灶繼發(fā)性出血或身體其他部位出血 ? 致命性再灌注損傷和腦水腫 ? 溶栓后再閉塞 一、腦血栓形成 治 療 第八章 腦血管疾病 2) 動脈溶栓 ? 對 MCA等大動脈閉塞引起的嚴重卒中患者，如果發(fā)病時間在 6小時內 (椎－基底動脈血栓可適當放寬治療時間窗 )，經(jīng)慎重選擇后可進行動脈溶栓治療。常用藥物為 UK和 rtPA，需在DSA監(jiān)測下進行 ? 動脈溶栓的適應癥、禁忌癥及并發(fā)癥與靜脈溶栓基本相同 一、腦血栓形成 治 療 第八章 腦血管疾病 3) 抗血小板聚集治療 ? 常用抗血小板聚集劑包括阿司匹林、氯吡格雷 ? 不溶栓的急性腦梗死患者應盡早 (48h之內 )服用阿司匹林 150~325mg/d 一、腦血栓形成 治 療 第八章 腦血管疾病 ? 不推薦溶栓后 24小時內應用阿司匹林 (可能增加出血風險 ) ? 對阿司匹林過敏或不能使用時，可用氯吡格雷替代 ? 不推薦將氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合應用治療急性缺血性卒中 一、腦血栓形成 治 療 第八章 腦血管疾病 4) 抗凝治療 ? 藥物主要包括肝素、低分子肝素和華法林 ? 急性應用抗凝要來預防卒中復發(fā)、阻止病情惡化或改善預后 ? 對于合并高凝狀態(tài)有形成深靜脈血栓和肺栓塞的高?；颊?，可以使用預防性抗凝治療 一、腦血栓形成 治 療 第八章 腦血管疾病 5) 腦保護治療 ? 通過降低腦代謝、干預缺血引發(fā)細胞毒性機制減輕缺血性腦損傷 ? 包括自由基清除劑、阿片受體阻斷劑納洛酮、電壓門控性鈣通道阻斷劑、興奮性氨基酸受體阻斷劑和鎂離子等 一、腦血栓形成 治 療 第八章 腦血管疾病 6)緊急血管內治療 ? 機械取栓治療的時間窗為 8小時 ， 一般在動脈溶栓無效時使用 ， 也可合并其他血管內治療包括經(jīng)皮腔內血管成形術和血管內支架置入術等 ? 血管內治療是新近問世的技術 ， 目前尚沒有長期隨訪的大規(guī)模臨床研究 ， 故應慎重選擇 一、腦血栓形成 治 療 第八章 腦血管疾病 7) 外科治療 ? 幕上大面積腦梗死伴有嚴重腦水腫、占位效應和腦疝形成征象者，可行去骨瓣減壓術 ? 小腦梗死使腦干受壓導致病情惡化的病人通過抽吸梗死小腦組織和后顱窩減壓術可以挽救生命 一、腦血栓形成 治 療 第八章 腦血管疾病 8) 其他治療 ① 降纖治療： 通過降解血中纖維蛋白原、增強纖溶系統(tǒng)活 性以抑制血栓形成?？蛇x擇的藥物包括巴曲 酶 (Batroxobin)、降纖酶 (Defibrase)、安 克洛 (Ancrod)和蚓激酶等 一、腦血栓形成 治 療 第八章 腦血管疾病 ② 中藥制劑： ? 主要是通過活血化淤、通經(jīng)活絡作用，包括丹參、川芎嗪、三七和葛根素等 ? 目前尚缺乏大規(guī)模臨床試驗證據(jù) 一、腦血栓形成 治 療 第八章 腦血管疾病 9) 康復治療 應早期進行，并遵循個體化原則，制定短期和長期治療計劃，分階段、因地制宜地選擇治療方法，對病人進行針對性體能和技能訓練，降低致殘率，增進神經(jīng)功能恢復，提高生活質量和重返社會 一、腦血栓形成 治 療 第八章 腦血管疾病 3. 恢復期治療 通常規(guī)定卒中發(fā)病 2周后即進入恢復期。對于病情穩(wěn)定的急性卒中患者，應盡可能早期安全啟動卒中的二級預防。 （ 1）控制卒中危險因素 （ 2）抗血小板治療 （ 3）抗凝治療 （ 4）康復治療 一、腦血栓形成 治 療 第八章 腦血管疾病 ? 本病的病死率約為 10％ ? 致殘率達 50％以上 ? 存活者中 40％以上可復發(fā)，且復發(fā)次數(shù)越多病死率和致殘率越高 一、腦血栓形成 預 后 第八章 腦血管疾病 腦栓塞 (cerebral embolism) ? 是指各種栓子隨血流進入顱內動脈使血管腔急性閉塞或嚴重狹窄，引起相應供血區(qū)腦組織發(fā)生缺血壞死及功能障礙的一組臨床綜合征。 ? 約占全部腦梗死的 1/3。腦栓塞臨床上主要指心源性腦栓塞 二、腦栓塞 概 述 第八章 腦血管疾病 根據(jù)栓子來源可分為 ? 心源性 ? 非心源性 ? 來源不明性 二、腦栓塞 病因及發(fā)病機制 第八章 腦血管疾病 1. 心源性 占腦栓塞的 60％～ 75％，栓子在心內膜和瓣膜產(chǎn)生，脫落入腦后致病。主要見于以下幾種疾?。? ① 心房顫動 ② 心臟瓣膜病 ③ 心肌梗死 ④ 其他 二、腦栓塞 病因及發(fā)病機制 第八章 腦血管疾病 2. 非心源性 ① 動脈粥樣硬化斑塊脫落性栓塞 ② 脂肪栓塞見于長骨骨折或手術后 ③ 空氣栓塞 ④ 癌栓塞 ⑤ 其他 3. 來源不明 少數(shù)病例查不到栓子來源 二、腦栓塞 病因及發(fā)病機制 第八章 腦血管疾病 ? 栓子常停止于顱內血管的分叉處或其他管腔的自然狹窄部位，常見于頸內動脈系統(tǒng)，其中大腦中動脈尤多見，特別是上部的分支最易受累，而椎基底動脈系統(tǒng)少見 ? 由于栓塞性梗死發(fā)展很快，沒有時間建立側枝循環(huán)，因此栓塞性腦梗死較血栓性梗死明顯，病變范圍大 ? 分為缺血性、出血性和混合性梗死，其中出血性更常見 二、腦栓塞 病 理 第八章 腦血管疾病 ? 可發(fā)生于任何年齡，以青壯年多見 ? 多在活動中急驟發(fā)病，局灶性神經(jīng)體征在數(shù)秒至數(shù)分鐘達到高峰，多表現(xiàn)為完全性卒中 1. 一般特點 二、腦栓塞 臨床表現(xiàn) 第八章 腦血管疾病 ? 伴有風心病、冠心病和嚴重心律失常等，或存在心臟手術、長骨骨折、血管內介入治療等栓子來源病史 ? 可同時并發(fā)肺栓塞、腎栓塞、腸系膜栓塞和皮膚栓塞等 ? 意識障礙有無取決于栓塞血管的大小和梗死的面積 1. 一般特點 二、腦栓塞 臨床表現(xiàn) 第八章 腦血管疾病 2. 血管栓塞的臨床表現(xiàn) ? 不同部位血管栓塞會造成相應的血管閉塞綜合征 ? 與腦血栓形成相比，腦栓塞易導致多發(fā)性梗死，并容易復發(fā)和出血 ? 病情波動較大，病初嚴重，但因為血管的再通，部分病例臨床癥狀可迅速緩解；有時因并發(fā)出血，臨床癥狀可急劇惡化；有時因栓塞再發(fā)，穩(wěn)定或一度好轉的局灶性體征可再次加重 二、腦栓塞 臨床表現(xiàn) 第八章 腦血管疾病 1. CT和 MRI檢查 可顯示缺血性梗死或出血性梗死改變，合并出血性梗死高度支持腦栓塞診斷。 CT檢查在發(fā)病后24~48小時內可見病變部位呈低密度改變，發(fā)生出血性梗死時可見低密度梗死區(qū)出現(xiàn) 1個或多個高密度影。 MRA可發(fā)現(xiàn)頸動脈狹窄程度或閉塞 二、腦栓塞 輔助檢查 第八章 腦血管疾病 圖 86示 :MRI Flare像示左額、顳葉異常信號影 二、腦栓塞 輔助檢查 第八章 腦血管疾病 2. 腦脊液檢查 ? 一般壓力正常，壓力增高提示大面積腦梗死，如非必要盡量避免行此項檢查 ? 出血性梗死 CSF可呈血性或鏡下紅細胞 ? 感染性腦栓塞如亞急性細菌性心內膜炎產(chǎn)生含細菌栓子， CSF細胞數(shù)增高，早期中性粒細胞為主，晚期淋巴細胞為主 ? 脂肪栓塞 CSF可見脂肪球 二、腦栓塞 輔助檢查 第八章 腦血管疾病 3. 心電圖 ? 心電圖應常規(guī)檢查，作為確定心肌梗死、心律失常等證據(jù) ? 超聲心動圖檢查可證實是否存在心源性栓子，頸動脈超聲檢查可評價頸動脈管腔狹窄程度及動脈硬化斑塊情況 二、腦栓塞 輔助檢查 第八章 腦血管疾病 1. 診斷 ? 根據(jù)驟然起病，數(shù)秒至數(shù)分鐘達到高峰 ? 出現(xiàn)偏癱、失語等局灶性神經(jīng)功能缺損 ? 有栓子來源的基礎疾病如心臟病、動脈粥樣硬化、嚴重的骨折等病史 ? CT和 MRI檢查可確定腦栓塞部位、數(shù)目及是否伴發(fā)出血，有助于明確診斷 二、腦栓塞 診斷及鑒別診斷 第八章 腦血管疾病 應注意與血栓性腦梗死、腦出血鑒別，極迅速的起病過程和栓子來源可提供腦栓塞的診斷證據(jù) 二、腦栓塞 診斷及鑒別診斷 第八章 腦血管疾病