【正文】 \易碎 \移動(dòng)性 ? 可伴腦炎 \腦膿腫 \局限性動(dòng)脈炎 \細(xì)菌性動(dòng)脈瘤 ? 脂肪 \空氣栓子 → 腦內(nèi)多發(fā)小栓塞 ? 寄生蟲(chóng)性栓子可發(fā)現(xiàn)蟲(chóng)體 amp。蟲(chóng)卵 ? 可見(jiàn)肺 \脾 \腎 \腸系膜 \皮膚 \鞏膜栓塞 ? 約 30%腦栓塞合并出血 2. 病理 ? 腦栓塞驟然發(fā)生可伴腦血管痙攣 →嚴(yán)重腦梗死 ? 高度提示栓塞性卒中的表現(xiàn) ? 活動(dòng)中驟然發(fā)生局灶性神經(jīng)體征而無(wú)先兆 ? 起病瞬間即達(dá)到高峰 , 多呈完全性卒中 , 常見(jiàn)癲 癇發(fā)作 ? 如病人有心瓣膜病 \心內(nèi)膜炎 \心臟肥大 \心律失 ?；蚨嘣钚阅X梗死等體征 , 提示為心源性栓子 栓塞性卒中的臨床表現(xiàn) 要點(diǎn)提示 1. 腦栓塞青壯年多見(jiàn) ? 活動(dòng)中急驟發(fā)病而無(wú)先兆 , 局灶性神經(jīng)體征數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)到高峰 ? 多表現(xiàn)完全性卒中 , 意識(shí)模糊 amp。清楚 臨床表現(xiàn) 前循環(huán)約占 4/5 偏癱 (上肢重 )\偏身感覺(jué)障礙 \失語(yǔ) amp。局灶性癲癇發(fā)作 ? 后循環(huán)約占 1/5 眩暈 \復(fù)視 \交叉癱 amp。四肢癱 \共濟(jì)失調(diào) \飲水嗆 \吞咽困難 \構(gòu)音障礙 ? 大腦后動(dòng)脈栓塞 → 同向性偏盲 amp。皮質(zhì)盲 ? 基底動(dòng)脈主干栓塞 → 突然昏迷 \四肢癱 amp?；讋?dòng)脈尖綜合征 ? 頸內(nèi)或大腦中動(dòng)脈主干栓塞 → 大面積腦梗死 嚴(yán)重腦水腫 \顱內(nèi)壓增高 \腦疝 amp?；杳?, 常見(jiàn)癇 性發(fā)作 臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn) ? 大多數(shù)病人有風(fēng)心病 \冠心病 amp。嚴(yán)重心律失常 \心臟手術(shù) \長(zhǎng)骨骨折 \血管內(nèi)治療等栓子來(lái)源 ? 肺栓塞 (氣急 \發(fā)紺 \胸痛 \咯血 \胸膜摩擦音 ) ? 腎栓塞 (腰痛 \血尿 ) ? 腸系膜栓塞 (腹痛 \便血 ) ? 皮膚栓塞 (出血點(diǎn) amp。瘀斑 ) 常伴 1. CT \ MRI檢查可顯示缺血性梗死 ? 合并出血性梗死高度支持腦栓塞 ? 復(fù)查 CT可發(fā)現(xiàn)梗死后出血 輔助檢查 ? MRA可發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄或閉塞 栓塞性病灶 2. 腰穿腦壓正常 ? 出血性梗死 CSF呈血性 amp。鏡下紅細(xì)胞 ? 感染性腦栓塞 CSF細(xì)胞數(shù)增高 (早期粒細(xì)胞為主 , 晚期淋巴細(xì)胞為主 ) ? 脂肪栓塞 CSF可見(jiàn)脂肪球 3. ECG確定心肌梗死 \風(fēng)心病 \心律失常 ? 腦栓塞可作為心肌梗死的首發(fā)癥狀 ? 頸動(dòng)脈源性栓塞 ? 頸動(dòng)脈超聲評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈管腔狹窄程度及粥樣硬化斑塊情況 ? 驟然卒中起病 , 出現(xiàn)偏癱 \失語(yǔ)等局灶性體征 可伴癇性發(fā)作 ? 數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)高峰 ? 栓子來(lái)源的基礎(chǔ)疾病 診斷 amp。鑒別診斷 1. 診斷 ? 合并其他臟器栓塞更支持診斷 ? CT\MRI可確定腦栓塞部位 \數(shù)目 \伴發(fā)出血等 ? 注意與血栓性腦梗死 \腦出血鑒別 起病過(guò)程極迅速 amp。栓子來(lái)源可提供腦栓塞證據(jù) 2. 鑒別診斷 1. 一般治療與腦血栓形成相同 治療 ? 頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致大面積腦梗死 \嚴(yán)重腦水腫，小腦梗死易發(fā)生腦疝 ? 積極脫水 \降顱壓治療 , 必要時(shí)去顱瓣減壓術(shù) ? 針對(duì)性治療原發(fā)病，有利于病情控制和防止復(fù)發(fā) 2. 抗凝治療 ? 房顫或有再栓塞風(fēng)險(xiǎn)的心源性疾病可用華法林預(yù)防再栓塞，而對(duì)于高度狹窄的的患者可用肝素 ? 定期監(jiān)測(cè)凝血功能并調(diào)整劑量 ? 栓塞復(fù)發(fā)的高度風(fēng)險(xiǎn)可完全抵消出血風(fēng)險(xiǎn) ? 腦栓塞抗凝治療導(dǎo)致梗死區(qū)出血很少影響最終轉(zhuǎn)歸 3. 溶栓不是禁忌，但要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。 4. 氣栓處理 ? 患者取頭低 \左側(cè)臥位 ? 減壓病 高壓氧治療 , 減少氣栓 , 增加腦含氧量 ? 氣栓引起癲癇發(fā)作 抗癲癇治療 , 嚴(yán)密觀察 ? 脂肪栓 擴(kuò)容劑 \血管擴(kuò)張劑靜脈滴注 ? 感染性栓塞 選用足量有效的抗生素 ? 腦栓塞急性期病死率 5%~15% ? 多死于嚴(yán)重腦水腫 \腦疝 \肺感染 \心力衰竭 ? 心肌梗死所致腦栓塞預(yù)后差 ? 腦栓塞病人病后 10日內(nèi)復(fù)發(fā)率 10%~20% 預(yù)后 以美好的心 欣賞週遭的事物 第三節(jié) 腦出血 Intracerebral hemorrhage, ICH 概念 腦出血 (ICH)是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。出血也可擴(kuò)展至腦室或蛛網(wǎng)膜下腔。 原發(fā)性 ICH是最常見(jiàn)的一種類型，通常是在長(zhǎng)期高血壓或淀粉樣腦血管?。?CAA） 作用下發(fā)生病理改變的血管突然破裂造成的。繼發(fā)性ICH則與血管畸形、腫瘤和凝血障礙有關(guān)。 ICH發(fā)病率為 6080/10萬(wàn)人口 /年 ， 在我國(guó)占急性腦血管病的 30%左右 。 急性期病死率約為 30%40%， 是急性腦血管病中最高的 。 在腦出血中 ， 大腦半球出血約占 80%， 腦干和小腦出血約占 20%。 流行病學(xué) ? 高血壓 最常見(jiàn)病因，約占 60% 病因 amp。發(fā)病機(jī)制 1. 病因 高血壓是 ICH最重要的可干預(yù)危險(xiǎn)因素 。 對(duì)于已確診的高血壓患者 ， 未能連續(xù)控制血壓者發(fā)生ICH的風(fēng)險(xiǎn)是控制血壓的 2倍 。 ?動(dòng)脈瘤 \動(dòng)靜脈畸形 \Moyamoya病，約占30% 過(guò)量飲酒與 ICH發(fā)病率增高有關(guān)。但適量飲酒并不會(huì)使 ICH風(fēng)險(xiǎn)增加。 另外 ， 與缺血性卒中不同 ， 吸煙并未顯示與 ICH風(fēng)險(xiǎn)增高有關(guān) 。 ?飲酒和吸煙 ① 抗凝治療 華法林引起的顱內(nèi)出血中 ， ICH約占 70%， 其余的主要是硬膜下血腫 。 華法林相關(guān)性 ICH的發(fā)生率隨著年齡 、 抗凝強(qiáng)度的增加而增高 ， 在既往存在腦缺血性疾病時(shí)也會(huì)增加 。 ?醫(yī)源性 ICH ② 抗血小板治療 到目前為止，尚未發(fā)現(xiàn)服用小劑量阿司匹林或其他非甾體類抗炎藥者的 ICH風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增高。大劑量阿司匹林（每周 ≥ 1225mg）與 ICH發(fā)生率輕度增高相關(guān)。因此，目前常用的阿司匹林預(yù)防劑量（ 75100mg/d）將不會(huì)增加 ICH的風(fēng)險(xiǎn)。 ③ 溶栓治療 使用溶栓藥物治療血栓栓塞性疾病時(shí)可并發(fā)ICH。 心肌梗死溶栓治療時(shí)的顱內(nèi)出血率為 %%。 缺血性卒中發(fā)病 3h內(nèi)應(yīng)用組織型纖溶酶原激活劑 （ tissue plasminogen activator,tPA）進(jìn)行溶栓治療 ， ICH的危險(xiǎn)性為 %. ? 腦動(dòng)脈粥樣硬化 \腦動(dòng)脈炎 ? 血液病 (白血病 \再障 \血小板減少性紫癜 \血友病 \紅細(xì)胞增多癥 \鐮狀細(xì)胞病 ) ? 腦淀粉樣血管病 ? 硬膜靜脈竇血栓形成 ? 原發(fā)性 amp。轉(zhuǎn)移性腫瘤 ?其他 ? 豆紋動(dòng)脈自大腦中動(dòng)脈呈直角分出 腦出血的好發(fā)部位 , 外側(cè)支稱為出血?jiǎng)用} ? 旁正中動(dòng)脈自腦底部動(dòng)脈發(fā)出 受高壓血流沖擊 , 易發(fā)生粟粒狀動(dòng)脈瘤 2. 發(fā)病機(jī)制 ? 腦動(dòng)脈壁薄弱 , 肌層 \外膜結(jié)締組織較少 , 缺乏外彈力層 ? CT動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn) , 腦出血分兩型 : ? 穩(wěn)定型 血腫形態(tài)規(guī)則 , 密度均一 ? 活動(dòng)型 形態(tài)不規(guī)則 , 密度不均 ? 多發(fā)性腦出血多見(jiàn)于 ? 淀粉樣血管病 ? 血液病 ? 腦腫瘤 ? 出血 48h后進(jìn)入腦水腫高峰期 臨床癥狀 \體征可加重 ? 神經(jīng)功能缺損癥狀主要是出血和水腫 引起腦組織受壓 , 而不是破壞 故神經(jīng)功能可有相當(dāng)程度的恢復(fù) 病理 ? 高血壓性腦出血發(fā)生部位 ? 基底節(jié)區(qū)約 70% ? 腦葉 \腦干 \小腦齒狀核各 10% ? 腦深穿支動(dòng)脈可見(jiàn)小粟粒狀動(dòng)脈瘤 ? 豆紋動(dòng)脈 42% ? 基底動(dòng)脈腦橋支 16% ? 大腦后動(dòng)脈丘腦支 15% ? 小腦上動(dòng)脈分支 (供應(yīng)小腦齒狀核 )12% ? 頂枕葉或顳葉白質(zhì)分支 10% 高血壓性腦出血好發(fā)部位 ? 殼核出血常侵犯內(nèi)囊或破入側(cè)腦室 血液充滿腦室系統(tǒng)或蛛網(wǎng)膜下腔 ? 丘腦出血常破入第三腦室和側(cè)腦室 向外損傷內(nèi)囊 ? 腦橋或小腦出血直接破入蛛網(wǎng)膜下腔和第四腦室 非高血壓性腦出血多位于皮質(zhì)下 ? 腦淀粉樣血管病 ? 動(dòng)靜脈畸形 ? Moyamoya病 病理 ? 出血側(cè)半球腫脹 \充血 血液流入蛛網(wǎng)膜下腔或破入腦室 ? 出血灶形成不規(guī)則空腔 中心充滿血液或紫色葡萄漿狀血塊 周?chē)鷫乃滥X組織 \瘀點(diǎn)狀出血性軟化帶 \炎細(xì)胞浸潤(rùn) ? 血腫周?chē)X組織受壓 , 水腫明顯 ? 較大血腫引起腦組織或腦室移位 \變形 \腦疝形成 ? 幕上半球出血 , 血腫向下擠壓 丘腦下部或腦干移位 \變形 →小腦幕疝 ? 中線結(jié)構(gòu) (丘腦下部或腦干 )下移 → 中心疝 ? 幕下腦干或小腦大量出血 → 枕大孔疝 ? 腦疝是腦出血最常見(jiàn)的直接死因 1. 高血壓性腦出血常發(fā)生于 50~70歲 , 男性略多 ? 活動(dòng) \激動(dòng)時(shí)發(fā)病 , 多無(wú)預(yù)兆 ? 劇烈頭痛 \嘔吐 \血壓明顯升高 ? 臨床癥狀數(shù) min至數(shù) h達(dá)高峰 臨床表現(xiàn) ? 癥狀 \體征因出血部位和出血量而異 ? 輕偏癱是基底節(jié) \丘腦 \內(nèi)囊出血常見(jiàn)的早期癥狀 ? 約 10%的病例出現(xiàn)癇性發(fā)作 , 常為局灶性 ? 重癥迅速轉(zhuǎn)入意識(shí)模糊或昏迷 高血壓性腦出血臨床特點(diǎn) 部位 昏迷 瞳孔 眼球運(yùn)動(dòng) 運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙 偏盲 癲癇發(fā)作 殼核 較常見(jiàn) 正常 向病灶側(cè)偏斜 主要為輕偏癱 常見(jiàn) 不常見(jiàn) 丘腦 常見(jiàn) 小 , 光反射遲鈍 向下內(nèi)偏斜 主要為偏身感覺(jué)障礙 可短暫出現(xiàn) 不常見(jiàn) 腦葉 少見(jiàn) 正常 正常或向病灶側(cè)偏斜 輕偏癱或偏身感覺(jué)障礙 常見(jiàn) 常見(jiàn) 腦橋 早期出現(xiàn) 針尖樣瞳孔 水平側(cè)視麻痹 四肢癱 無(wú) 無(wú) 小腦 延遲出現(xiàn) 小 , 光反射存在 晚期受損 共濟(jì)失調(diào)步態(tài) 無(wú) 無(wú) 2. 常見(jiàn)臨床類型和特點(diǎn) ? 殼核或丘腦 高血壓性腦出血 2個(gè)最常見(jiàn)部位 ? 外側(cè) (殼核 )或內(nèi)側(cè) (丘腦 )血腫壓迫內(nèi)囊后肢纖維 ? 典型可見(jiàn)三偏征 (病灶對(duì)側(cè)偏癱 \偏身感覺(jué)缺失和偏盲 ) ? 大量出血 →意識(shí)障礙 ? 穿破腦組織進(jìn)入腦室 →血性 CSF (1) 基底節(jié)區(qū)出血 ① 殼核出血 豆紋動(dòng)脈外側(cè)支破裂 ? 較嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)功能缺損 ? 持續(xù)性同向性偏盲 ? 可出現(xiàn)雙眼向病灶對(duì)側(cè)凝視不能 ? 主側(cè)半球可有失語(yǔ) (1) 基底節(jié)區(qū)出血 ② 丘腦出血 丘腦膝狀體動(dòng)脈 amp。丘腦穿通動(dòng)脈破裂 ? 較明顯感覺(jué)障礙 ? 短暫的同向性偏盲 ? 可產(chǎn)生失語(yǔ)癥 (1) 基底節(jié)區(qū)出血 ? 上下肢癱瘓較均等 ? 深感覺(jué)障礙較突出 ? 大量出血損及中腦上視中樞 →眼球向下偏斜 (凝視鼻尖 ) ? 意識(shí)障礙多見(jiàn)且較重 ? 出血波及丘腦下部 amp。破入第三腦室 →昏迷加深 \瞳孔縮小 \去皮質(zhì)強(qiáng)直等 ? 累及丘腦底核 amp。紋狀體 →偏身舞蹈 投擲樣運(yùn)動(dòng) 丘腦出血特點(diǎn) ③ 尾狀核頭出血 ? 較少見(jiàn) , 頗似蛛網(wǎng)膜下腔出血 ? 頭痛 \嘔吐 \輕度腦膜刺激征 ? 無(wú)明顯癱瘓 , 偶見(jiàn)對(duì)側(cè)中樞性面舌癱 ? 臨床常易忽略 , 偶因頭痛 CT檢查時(shí)發(fā)現(xiàn) ? 腦動(dòng)靜脈畸形 \Moyamoya病 \血管淀粉樣變性 \腫瘤 ? 頭痛 \嘔吐 \失語(yǔ)癥 \視野異常 \腦膜刺激征 ? 癲癇發(fā)作較常見(jiàn) , 昏迷少見(jiàn) (2) 腦葉出血 ? 頂葉出血 常見(jiàn) , 偏身感覺(jué)障礙 \空間構(gòu)象障礙 ? 額葉出血 偏癱 \Broca失語(yǔ) \摸索等 ? 顳葉出血 Wernicke失語(yǔ) \精神癥狀 ? 枕葉出血 對(duì)側(cè)偏盲 (3) 腦橋出血 ? 大量出血 (血腫 5ml)累及腦橋雙側(cè) 常破入第四腦室或向背側(cè)擴(kuò)展至中腦 ? 數(shù)秒至數(shù)分鐘陷入昏迷 \四肢癱 \去大腦強(qiáng)直發(fā)作 ? 雙側(cè)針尖樣瞳孔 amp。固定正中位 ? 嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物 ? 中樞性高熱 (軀干 39?C以上而四肢不熱 ) ? 中樞性呼吸障礙 amp。眼球浮動(dòng) (雙眼下跳性移動(dòng) ) ? 通常在 48h內(nèi)死亡 ? 基底動(dòng)脈腦橋支破裂 ? 出血灶位于腦橋基底與被蓋部之間 (3) 腦橋出血 ? 小量出血 ? 交叉性癱瘓或共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱 ? 兩眼向病灶側(cè)凝視麻痹 amp。核間性眼肌麻痹 ? 可無(wú)意識(shí)障礙 , 可恢復(fù)較好 (4)中腦出血 ? 罕見(jiàn) ? 輕癥 : 一側(cè)或雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)不全癱瘓或 Weber 綜合征 ? 重癥 : 深昏迷 \四肢弛緩性癱 , 迅速死亡 , CT可 確診 ? 小腦齒狀核動(dòng)脈破裂 ? 起病突然 ? 頭痛 \眩暈 \頻繁嘔吐 \枕部劇烈頭痛、平衡障礙等 ? 無(wú)肢體癱瘓 ? 病初意識(shí)清楚或輕度意識(shí)模糊 (5) 小腦出血 (5) 小腦出血 ? 小量出血 : 一側(cè)肢體笨拙 \行動(dòng)