【正文】 栓塞型 TIA發(fā)病機(jī)制與心源性腦梗死相同 其發(fā)病基礎(chǔ)主要是心臟來源的栓子進(jìn)入腦動(dòng)脈系統(tǒng)引起血管阻塞，如栓子自溶則形成心源性 TIA。 血流動(dòng)力學(xué)型與微栓塞型 TIA的臨床鑒別要點(diǎn) 臨床表現(xiàn) 血流動(dòng)力學(xué)型 微栓塞型 發(fā)作頻率 密集 稀疏 持續(xù)時(shí)間 短暫 較長(zhǎng) 臨床特點(diǎn) 刻板 多變 3. 其他 3. 其他 Θ 血液成分改變 : 真性紅細(xì)胞增多癥 \血小板增多癥 \白血病 \高凝狀態(tài) Θ 鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征 Θ 頸椎病 →椎動(dòng)脈受壓 3. 其他 ? 50~70歲多發(fā) , 男性較多 ? 發(fā)病突然 , 迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能缺損 癥狀 amp。 1. 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng) TIA ? 通常持續(xù)時(shí)間短 , 發(fā)作頻率少 , 易發(fā)展為腦梗死 (1) 常見癥狀 ? 對(duì)側(cè)單肢無力 amp。感覺障礙 ) Horner征交叉癱 (病變側(cè) Horner征 \對(duì)側(cè)偏癱 ) (2) 特征性癥狀 ?頸內(nèi)主干 ② 主側(cè)半球受累出現(xiàn)失語癥 (Broca失語 \Wernicke 失語 \傳導(dǎo)性失語 ) (3) 可能出現(xiàn)的癥狀 ① 對(duì)側(cè) 偏身麻木 amp。仰頭時(shí)下肢 突然失張力跌倒 , 無意識(shí)喪失 , 很快自行站起 (2) 特征性癥狀 ? 腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血 ②短暫性全面性遺忘癥 (transient global amnesia,TGA) 發(fā)作性短時(shí)間記憶喪失 (數(shù)分 ~數(shù)10分 )病人有自知力 , 伴時(shí)間 \地點(diǎn)定向障礙談話\書寫 \計(jì)算能力正常 ? 大腦后動(dòng)脈顳支缺血累及顳葉內(nèi)側(cè) amp。不伴瞳孔縮小 ⑤眼外肌麻痹 amp。生化檢查 ? EEG\CT amp。缺血部位 TIA是一個(gè)綜合征。 診斷 amp。選擇適當(dāng)治療 反復(fù)發(fā)作病史 典型癥狀 amp。niere disease) ? 暈厥 amp。感覺障礙 (2) MS\腦膜瘤 \膠質(zhì)瘤 \腦膿腫 \腦內(nèi)寄生蟲等 ? 偶見類似 TIA癥狀 , 機(jī)制不清 ? 特發(fā)性 amp。心率急劇變化 →短暫性全腦供血不足 amp。預(yù)防復(fù)發(fā) 保護(hù)腦功能 建議針對(duì)不同的病因分層，采用不同的治療決策 持續(xù)性或陣發(fā)性（瓣膜性或非瓣膜性的） 房顫的 TIA患者 ， 建議長(zhǎng)期口服華法令抗凝治療 （感染性心內(nèi)膜炎患者除外），其 目標(biāo) INR值為 (范圍為 – )。竇性節(jié)律的 TIA患者不應(yīng)使用抗凝藥物，除非具有心源性栓塞的高度風(fēng)險(xiǎn)（突發(fā)的房顫或房撲、近期的心肌梗死、機(jī)械的心臟瓣膜修復(fù)術(shù)、二尖瓣狹窄、心內(nèi)血塊、或嚴(yán)重的擴(kuò)張性心肌病 [EF20%]）。 非心源性栓塞性 TIA 應(yīng)建議進(jìn)行長(zhǎng)期的抗血小板治療。 治療包括抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊及強(qiáng)化降脂治療。在大動(dòng)脈狹窄已經(jīng)解除的情況下，可以考慮將血壓控制到目標(biāo)值以下。 ? DSA證實(shí)中 ~重度 (50%~99%)狹窄病變 重度狹窄（ 70%99%）的 TIA患者，在有條件的醫(yī)院，建議行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（ CEA）或血管內(nèi)支架植入術(shù)， 可減少 TIA 發(fā)作和發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn) 中度狹窄（ 50%69%）的患者建議根據(jù)其具體情況（年齡、性別、合并疾病及發(fā)作時(shí)癥狀的嚴(yán)重程度或最佳內(nèi)科治療無效者）行 CEA或血管內(nèi)支架植入術(shù)。治療無效的病例 約 1/3發(fā)展為腦梗死 1/3繼續(xù)發(fā)作 1/3自行緩解 預(yù)后 以寬闊的心 包容對(duì)不起你的人 第 二 節(jié) 腦 梗 死 Cerebral Infarct， CI ? 是缺血性卒中 (ischemic stroke)的總稱 ? 是指各種原因所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血缺氧性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損。皮質(zhì)支動(dòng)脈粥樣硬化 導(dǎo)致血管增厚 \管腔狹窄閉塞 amp。供血中斷 腦組織缺血缺氧導(dǎo)致軟化壞死 →局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征 ? 是腦梗死最常見的類型 ? 頸總動(dòng)脈與頸內(nèi) \頸外動(dòng)脈分叉處 ? 大腦前 \中動(dòng)脈起始段 ? 椎動(dòng)脈在鎖骨下動(dòng)脈起始部 ? 椎動(dòng)脈進(jìn)入顱內(nèi)段 ? 基底動(dòng)脈起始段 amp。發(fā)病機(jī)制 高血壓病 \糖尿病 amp。細(xì)菌 \病毒 \螺旋體感染等 ) 藥源性 (可卡因 \安非他明 )；血液系統(tǒng)疾病等；腦淀粉樣血管病、煙霧病等。病理生理 ① 超早期 (1~6h): 部分血管內(nèi)皮細(xì)胞 \神經(jīng)細(xì)胞 \星形 膠質(zhì)細(xì)胞腫脹 , 線粒體腫脹空化 ②急性期 (6~24h): 缺血腦組織蒼白 \輕度腫脹 , 神經(jīng) 細(xì)胞 \膠質(zhì)細(xì)胞 \內(nèi)皮細(xì)胞明顯缺血改變 ③壞死期 (24~48h): 大量神經(jīng)細(xì)胞消失 , 膠質(zhì)細(xì)胞壞 死 , 中性粒細(xì)胞 \淋巴 \巨噬細(xì)胞浸潤(rùn) , 腦組織水腫 ④軟化期 (3d~3w): 病變區(qū)液化變軟 ⑤恢復(fù)期 (3~4w后 ): 壞死腦組織被格子細(xì)胞清除 , 腦 組織萎縮 , 小病灶形成膠質(zhì)瘢痕 , 大病灶 →中風(fēng)囊 腦缺血性病變病理分期 ? 腦組織對(duì)缺血 \缺氧損害極敏感 ? 阻斷血流 30s腦代謝發(fā)生改變 ? 1min神經(jīng)元功能活動(dòng)停止 ? 腦缺血 5min→ 腦梗死 2. 病理生理 ? 神經(jīng)元缺血損傷具有選擇性 ? 輕度缺血僅某些神經(jīng)元喪失 ? 完全缺血神經(jīng)元 \膠質(zhì) C\內(nèi)皮 C均壞死 存在側(cè)支循環(huán) amp。酸中毒等 缺血半暗帶 amp。神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)分為 ? 椎 基底動(dòng)脈主干梗死 ? 意識(shí)障礙 \四肢癱 amp。皮質(zhì)支完全性卒中 ? 病灶對(duì)側(cè)完全性偏癱 ? 偏身感覺障礙 ? 向病灶對(duì)側(cè)凝視麻痹 (2) 分水嶺腦梗死 (cerebral watershed infarction, CWSI) ?是相鄰血管供血區(qū)分界處 amp。閉塞伴血壓降低 ? 心源性 amp。偏身感覺障礙 ? 情感障礙 \強(qiáng)握反射 \局灶性癲 癇 ? 主側(cè)病變出現(xiàn)經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語 ② 皮質(zhì)后型 ： MCA－ PCA ? 病灶位于頂 \枕 \顳交界區(qū) ? 偏盲 , 下象限盲為主 ? 皮質(zhì)性感覺障礙 , 無偏癱或較輕 ? 情感淡漠 \記憶力減退 amp。繼發(fā)出血 ? 常見于 大面積腦梗死后 (4) 多發(fā)性腦梗死 (multiple infarct) ? 2個(gè) amp。睡眠中發(fā)病 ? TIA前驅(qū)癥狀如肢麻 \無力等 ? 局灶性體征在發(fā)病后 10余 h amp。輕度意識(shí)障礙 臨床表現(xiàn) 一般特點(diǎn) ? 可無癥狀 (取決于側(cè)支循環(huán) ) ? 單眼 一過性黑矇 ? 偶見永久性失明 (視網(wǎng)膜 動(dòng)脈缺血 ) ? Horner征 (頸上交感神經(jīng)節(jié)后纖維受損 ) ? 伴對(duì)側(cè)偏癱 \偏身感覺障礙 \同向性偏盲 等 (大腦中動(dòng)脈缺血 ) ? 優(yōu)勢(shì)半球 伴 失語癥 , 非優(yōu)勢(shì)半球可有 體象障礙 ? 頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱 amp。癡呆 常見的臨床綜合征 1. 頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征 ? 主干閉塞 ? 病灶 對(duì)側(cè)中樞性面舌癱 amp。感覺缺失 ? 伴 Broca失語 (優(yōu)勢(shì)半球 )amp。下肢癱 ? 尿潴留 amp。吸吮反射 (額葉受損 ) ? 優(yōu)勢(shì)半球 出現(xiàn) Broca失語 amp。胼緣動(dòng)脈閉塞 ) ? 對(duì)側(cè)肢體短暫性共濟(jì)失調(diào) \強(qiáng)握反射 \精神癥狀 (眶動(dòng)脈 amp。部分前肢 ) 4. 大腦后動(dòng)脈閉塞綜合征 ? 主干閉塞 ? 對(duì)側(cè) 同向性 偏盲、偏癱、偏身感覺障礙及丘腦綜合癥 ? 黃斑視力可不受累 (大腦中 \后動(dòng)脈雙重供血 ) ? 優(yōu)勢(shì)半球枕顳葉受累 命名性失語 \失讀 \ ? 中腦水平大腦后動(dòng)脈起始處閉塞 ? 垂直性凝視麻痹 \昏睡或昏迷（腳間支） ? Weber綜合癥、 Claude綜合癥、 Benedikt綜合癥 （旁正中動(dòng)脈閉塞） ? 雙側(cè)大腦后動(dòng)脈閉塞 ? 皮質(zhì)盲 \記憶受損 (累及顳葉 ) ? 不能識(shí)別熟悉面孔 (面容失認(rèn) )\幻視 \行為綜合征 ?深穿支閉塞 ?丘腦穿通動(dòng)脈 →紅核丘腦綜合征 ? 病側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào) \意向性震顫 ? 舞蹈樣不自主運(yùn)動(dòng) ? 對(duì)側(cè)感覺障礙 ?丘腦膝狀體動(dòng)脈 → 丘腦綜合征 ? 對(duì)側(cè)深感覺障礙 \自發(fā)性疼痛 \感覺過度 ? 輕偏癱 \共濟(jì)失調(diào) \舞蹈 手足徐動(dòng)癥等 5. 椎 基底動(dòng)脈閉塞綜合征 ? 基底動(dòng)脈 amp。高熱 ?腦橋病變 針尖樣瞳孔 \ 眼球向偏癱側(cè)同向偏視。 ?其它腦橋支閉塞 ? MillardGubler綜合征 (外展 amp。周圍性面癱 \對(duì)側(cè)偏癱 ) ? 小腦上 \小腦前下動(dòng)脈閉塞 ? 小腦梗死常見眩暈 \嘔吐 \眼震 \共濟(jì)失調(diào) \站立不 穩(wěn) \肌張力降低等 ? 腦干受壓 amp。大腦后動(dòng)脈 ? 血栓多見于基底動(dòng)脈中部 , 栓塞多在基底動(dòng)脈尖 Caplan(1980)報(bào)道 主要供血 中腦 \丘腦 \小腦上部\顳葉內(nèi)側(cè) \枕葉 基底動(dòng)脈尖綜合征 ? 眼球運(yùn)動(dòng) amp。雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)部分 amp。持續(xù)數(shù)日的意識(shí)障礙 (中腦 amp。皮質(zhì)盲 (枕葉受累 ) ? 嚴(yán)重記憶障礙 (顳葉內(nèi)側(cè)受累 ) 基底動(dòng)脈尖綜合征 6. 小腦后下動(dòng)脈 amp。對(duì)側(cè)交叉脊髓丘腦束 ) ? 同側(cè) Horner征 (下行交感神經(jīng)纖維 ) ? 飲水嗆咳 \吞咽困難 \聲音嘶啞 (疑核 ) ? 同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào) (繩狀體 amp。楔形低密度灶 ? 大面積腦梗死伴腦水腫 amp。吞噬細(xì)胞浸潤(rùn) CT示低密度腦梗死病灶 輔助檢查 ? MRI清晰顯示早期缺血性梗死 , 梗死后數(shù) h T1WI低信號(hào) \T2WI高信號(hào)病灶 ? 出血性梗死混雜 T1WI高信號(hào) , 釓增強(qiáng)敏感 ? DWI發(fā)病 2h內(nèi)可顯示病變 MRI顯示右顳 \枕葉大面積腦梗死 (A: T1WI, B: T2WI) 右側(cè)外側(cè)裂池明顯變窄 , 腦溝幾乎消失 ? DSA ? 發(fā)現(xiàn)血管狹窄 amp。鑒別診斷 (1) 腦出血 腦梗死與腦出血的鑒別要點(diǎn) 腦梗死 腦出血 發(fā)病年齡 多為 60歲以上 多為 60歲以下 起病狀態(tài) 安靜或睡眠中 活動(dòng)中 起病速度 10余 h amp。皮質(zhì)支 ) 多均等性偏癱 (基底節(jié)區(qū) ) CT檢查 腦實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度病灶 腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度病灶 腦脊液 無色透明 血性 (洗肉水樣 ) 2. 鑒別診斷 ? 起病急驟 , 局灶性體征數(shù)秒至數(shù) min達(dá)到高峰 ? 心源性栓子來源 (風(fēng)心病 \冠心病 \心肌梗死 \亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎 ), 合并心房纖顫 ? 大腦中動(dòng)脈栓塞常見 →大面積腦梗死 →腦水腫 amp。 MRI可確診 (3) 顱內(nèi)占位病變 治療 ? 急性卒中是神經(jīng)內(nèi)科急癥 ? 時(shí)間就是生命，超早期治療至關(guān)重要 ? 應(yīng)用溶栓藥 \抗血小板藥 \抗凝藥 \外科手術(shù)治療可取得較好療效 , 要點(diǎn)提示 1 治療原則 ① 超早期治療 ? 提高全民腦卒中的急癥、急救意識(shí) ?了解超早期治療重要性和必要性 ? 力爭(zhēng)發(fā)病后 3~6h治療時(shí)間窗內(nèi)溶栓治療 ② 個(gè)體化治療 ? 根據(jù)病人年齡 \卒中類型 \病情和基礎(chǔ)疾病 采取最適當(dāng)?shù)闹委? ③ 整體化治療 , 降低病殘率和復(fù)發(fā)率 ? 支持療法 \對(duì)癥治療 \早期康復(fù) ? 干預(yù)卒中危險(xiǎn)因素 (高血壓 \糖尿病 \心臟病 ) 2 對(duì)癥治療 : 維持生命功能和處理并發(fā)癥 ① 缺血性卒中后通常無須緊急處理高血壓 切忌過度降壓導(dǎo)致腦灌注壓降低 病后 24~48h Bp220/120mmHg (或平均動(dòng)脈壓 130mmHg) 可服用卡托普利 (captopril)~ ② 意識(shí)障礙和呼吸道感染者 ? 選用適當(dāng)抗生素控制感染 ? 保持呼吸道通暢 \吸氧 \防治肺炎 ? 預(yù)防尿路感染 amp。深靜脈血栓形成 ? 低分子肝素 4 000IU皮下注射 , 1~2次 /d ⑤ 發(fā)病 3d內(nèi) ECG監(jiān)護(hù) ? 預(yù)防致死性心律失常 (室速 \室顫等 )amp。過低均加重缺血性腦損傷 Θ 10mmol/L宜用胰島素 ⑦ 及時(shí)控制癲癇發(fā)作 ⑧ 處理卒中后抑郁 amp。死亡率 ② 用 rtPA最初 24h內(nèi)不能用抗凝劑 amp。 rtPA溶栓必須在?？漆t(yī)院進(jìn)行 ? 用藥過程中出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛 \嘔吐 \血壓急驟升高 應(yīng)立即停用 , 并檢查 CT ? 溶栓適應(yīng)證 ①明確診斷缺血性卒中 , 并且造成明確的神經(jīng)功能障礙（ NIHSS4分） ②發(fā)病 3h內(nèi) , 在 MRI指導(dǎo)下可延長(zhǎng)至 6h ③ 年齡 1880歲 ④癥狀持續(xù)至少 30分鐘，且治療前無明顯改善 ⑤患者本人或家屬知情同意 ? 絕對(duì)禁忌證 ①迅速好轉(zhuǎn)的卒中 \癥狀輕微者 ②發(fā)病超過 3小時(shí)或無法確定時(shí)間 ③ Bp185/110mmHg ④ CT發(fā)現(xiàn)出血 \腦水腫 \占位效應(yīng) \腫瘤 \AVM ⑤ 患者 14d內(nèi)大手術(shù)或創(chuàng)傷史 ⑥正用口服抗凝劑 amp。血漿內(nèi)纖溶酶原 ? 有誘發(fā)出血潛在風(fēng)險(xiǎn) ? 應(yīng)監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間 amp。腦水腫 ③溶栓再閉塞率高