【正文】 心電圖可明確診斷。 ? 室上性 amp。 ? 心房撲動。 診斷 amp。感覺障礙。 ? 特發(fā)性 amp。心率急劇變化 → 短暫性全腦供血不足 amp。 診斷 amp。 目的 — 消除病因 減少 amp。 ? 病因明確者應(yīng)針對病因治療。 ? 消除微栓子來源 amp。 ? 戒除煙酒。 1. 病因治療 治療 ① 阿司匹林 (Aspirin) 75~150mg/d。TIA復(fù)發(fā)。 治療 ② 氯吡格雷 (clopidogre) 75mg/d, 。 副作用： ? 腹瀉 \皮疹等較阿司匹林常見。 (1) 抗血小板聚集藥 治療 2. 藥物治療 預(yù)防： ? 心源性栓子引起 TIA。 ? 一過性黑矇發(fā)展為卒中 。 Θ 對伴發(fā)房顫 amp。 治療 2. 藥物治療 ? 低分子肝素 4 000~5 000 IU, 2次 /d 腹壁皮下注射 , 7~10d。 3~5d改為 2~6mg。 ? 禁忌證 消化性潰瘍 \嚴(yán)重高血壓。煙酸占替諾 600~900mg, 。 治療 2. 藥物治療 (4) 降纖藥物 ? 高纖維蛋白原血癥或發(fā)作頻繁 , 可考慮選用。 治療 2. 藥物治療 ? 血管成形術(shù) amp。 3. 手術(shù)治療 ? DSA證實中 ~重度 (50%~99%)狹窄病變。發(fā)生卒中風(fēng)險。治療無效的病例。 1/3繼續(xù)發(fā)作。 預(yù)后 第二節(jié) 腦梗死 Cerebral Infarct, CI ? 是缺血性卒中 (ischemic stroke)的總稱 ? 腦血液供應(yīng)障礙引起缺血 \缺氧 , 導(dǎo)致 局限性腦組織缺血性壞死 amp。 概念 腦梗死 (CI) ? 包括腦血栓形成 \腔隙性梗死 amp。 ? 約占全部腦卒中的 70%。皮質(zhì)支動脈粥樣硬化， 導(dǎo)致血管增厚 \管腔狹窄閉塞 amp。供血中斷， 腦組織缺血缺氧導(dǎo)致軟化壞死， → 局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征 。 ? 頸總動脈與頸內(nèi) \頸外動脈分叉處。 ? 椎動脈在鎖骨下動脈起始部。 ? 基底動脈起始段 amp。 病因 amp。高脂血癥可加速動脈粥樣硬化。 常見部位 1. 動脈粥樣硬化 ? 動脈炎 (結(jié)締組織病 amp。 ? 藥源性 (可卡因 \安非他明 )。發(fā)病機(jī)制 ? 罕見病因 腦淀粉樣血管病 \Moyamoya病 \肌纖維發(fā)育不良 \夾層動脈瘤等。 1. 動脈粥樣硬化 病因 amp。 ? 來源不明的微栓子。 ? 蛋白 C amp。 ? 抗凝血酶 Ⅲ 缺乏。 2. 不明病因 1. 病理 ? 腦梗死發(fā)生率： ? 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)約占 4/5。 病理 amp。血管炎 \血栓形成 amp。 ? 梗死區(qū)腦組織軟化 \壞死。毛細(xì)血管周圍點狀出血。 ? 病變血管 依次為 ? 頸內(nèi) A ? 大腦中 A ? 大腦后 A ? 大腦前 A ? 椎 基底 A ① 超早期 (1~6h): 部分血管內(nèi)皮細(xì)胞 \神經(jīng)細(xì)胞 \星形 膠質(zhì)細(xì)胞腫脹 , 線粒體腫脹空化。 ③ 壞死期 (24~48h): 大量神經(jīng)細(xì)胞消失 , 膠質(zhì)細(xì)胞壞 變 , 中性粒細(xì)胞 \淋巴 \巨噬細(xì)胞浸潤 , 腦組織水腫。 ⑤ 恢復(fù)期 (3~4w后 ): 壞死腦組織被格子細(xì)胞清除 , 腦 組織萎縮 , 小病灶形成膠質(zhì)瘢痕 , 大病灶 → 中風(fēng)囊。病理生理 1. 病理 腦缺血性病變病理分期： ? 腦組織對缺血 \缺氧損害極敏感。 ? 1min神經(jīng)元功能活動停止。 病理 amp。 ? 輕度缺血僅某些神經(jīng)元喪失。 存在側(cè)支循環(huán) amp。 病理 amp。 ? 周圍缺血半暗帶 (ischemic penumbra)： ? 保護(hù)缺血半暗帶是急性腦梗死的治療關(guān)鍵 。 病理 amp。 腦缺血超早期治療時間窗在 6h之內(nèi)。病理生理 2. 病理生理 再灌注損傷機(jī)制 ? 自由基 (free radical)“瀑布式”連鎖反應(yīng)。 ? 興奮性氨基酸細(xì)胞毒性作用 amp。 缺血半暗帶 amp。 減輕再灌注損傷 應(yīng)積極進(jìn)行腦保護(hù)。 1. 依據(jù)癥狀體征演進(jìn)過程分為 臨床類型 缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失癥狀體征嚴(yán)重 \完全 進(jìn)展迅速 , 常于數(shù)小時 (6h)達(dá)高峰。 (1) 完全性卒中 (plete stroke) (2) 進(jìn)展性卒中 (progressive stroke) 1. 依據(jù)癥狀體征演進(jìn)過程分為 ? 缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失癥狀較輕， 但持續(xù)存在 , 可在 3w內(nèi)恢復(fù) 。神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)分為 ? 椎 基底動脈主干梗死。多數(shù)腦神經(jīng)麻痹 , 進(jìn)行性加重。 臨床類型 (1) 大面積腦梗死 ? 頸內(nèi)動脈 主干 \大腦中動脈主干 amp。 ? 病灶對側(cè)完全性偏癱。 ? 向病灶對側(cè)凝視麻痹。神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)分為 臨床類型 (2) 分水嶺腦梗死 (cerebral watershed infarction, CWSI) ?是相鄰血管供血區(qū)分界處 amp。閉塞伴血壓降低。動脈源性栓塞。 2. 依據(jù)臨床表現(xiàn) amp。 ? 以 上肢為主的偏癱 amp。 ? 情感障礙 \強(qiáng)握反射 \局灶性癲 癇。 2. 依據(jù)臨床表現(xiàn) amp。大腦前 \中 \后動脈 皮質(zhì)支分水嶺 梗死： ? 病灶位于頂 \枕 \顳交界區(qū)。 ? 皮質(zhì)性感覺障礙 , 無偏癱或較輕。 Gerstmann綜合征。 2. 依據(jù)臨床表現(xiàn) amp。 ? 純運動性輕偏癱 \感覺障礙 \不自主運動等 。神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)分為 臨床類型 (3) 出血性腦梗死 (hemorrhagic infarct) ? 腦梗死灶動脈壞死使血液漏出 amp。 ? 常見于 大面積腦梗死后 。神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)分為 臨床類型 (4) 多發(fā)性腦梗死 (multiple infarct) ? 2個 amp。 ? 反復(fù)發(fā)生腦梗死所致。睡眠中發(fā)病。 ? 局灶性體征在發(fā)病后 10余 h amp。 ? 意識清楚 amp。 臨床表現(xiàn) 腦梗死一般臨床表現(xiàn) ? 可無癥狀 (取決于側(cè)支循環(huán) )。 ? 偶見永久性失明 (視網(wǎng)膜 動脈缺血 )。 ? 伴對側(cè)偏癱 \偏身感覺障礙 \同向性偏盲 等 (大腦中動脈缺血 )。 ? 頸動脈搏動減弱 amp。癡呆 。均等性 偏癱 \偏身感覺障礙 \偏盲 (三偏 )。 臨床表現(xiàn) 腦梗死常見的臨床綜合征 2. 大腦中動脈閉塞綜合征 腦梗死常見的臨床綜合征 2. 大腦中動脈閉塞綜合征 ? 皮質(zhì)支閉塞： ① 上部分支卒中 (眶額 \額部 \中央前回 \頂前部分支 )： ? 病灶對側(cè)面部 \手 \上肢輕偏癱 amp。 ? 伴 Broca失語 (優(yōu)勢半球 )amp。 ? 無同向性偏盲。 ? 對側(cè)皮質(zhì)感覺 (圖形覺 \實體辨別覺 )明顯受損。 ? 優(yōu)勢半球 Wernicke失語 , 非優(yōu)勢半球急性模糊狀態(tài)。 ? 對側(cè)偏身感覺障礙 , 可伴對側(cè)同向性偏盲。 腦梗死常見的臨床綜合征 臨床表現(xiàn) 3. 大腦前動脈閉塞綜合征 ? 分出前交通動脈前 主干閉塞 無癥狀 (對側(cè)代償 ) ? 分出前交通動脈后 閉塞 ? 對側(cè)中樞性面舌癱 amp。 ? 尿潴留 amp。 ? 淡漠 \反應(yīng)遲鈍 \欣快 \緘默等 (額極 \胼胝體受損 )。吸吮反射 (額葉受損 )。上肢失用。 ? 可伴感覺障礙 (胼周 amp。 ? 對側(cè)肢體短暫性共濟(jì)失調(diào) \強(qiáng)握反射 \精神癥狀 (眶動脈 amp。 腦梗死常見的臨床綜合征 臨床表現(xiàn) 3. 大腦前動脈閉塞綜合征 ? 深穿支閉塞： ? 對側(cè)中樞性面舌癱 \上肢近端輕癱 (累及內(nèi)囊膝部 amp。 腦梗死常見的臨床綜合征 臨床表現(xiàn) 4. 大腦后動脈閉塞綜合征 ? 主干閉塞： ? 對側(cè) 同向性 偏盲 (上部視野受損較重 )。 ? 優(yōu)勢半球枕葉受累 命名性失語 \失讀 \不伴失寫。 ? 眼球垂直性反向偏斜 (vertical skew deviation)。 ? 不能識別熟悉面孔 (面容失認(rèn) )\幻視 \行為綜合征。 ? 舞蹈樣不自主運動。 ?丘腦膝狀體動脈 → 丘腦綜合征： ? 對側(cè)深感覺障礙 \自發(fā)性疼痛 \感覺過度。 腦梗死常見的臨床綜合征 臨床表現(xiàn) 5. 椎 基底動脈閉塞綜合征 ? 基底動脈 amp。高熱。 ? 腦橋病變 針尖樣瞳孔 \眼球垂直性反向偏斜 \娃娃頭 amp。 腦梗死常見的臨床綜合征 臨床表現(xiàn) 5. 椎 基底動脈閉塞綜合征 ? 中腦支閉塞： ? Weber綜合征 (動眼神經(jīng)交叉癱 )。 腦梗死常見的臨床綜合征 臨床表現(xiàn) ?腦橋支閉塞： ? MillardGubler綜合征 (外展 amp。 ? Foville綜合征 (同側(cè)凝視麻痹 amp。 5. 椎 基底動脈閉塞綜合征 腦梗死常見的臨床綜合征 臨床表現(xiàn) ? 小腦上 \小腦后下 \小腦前下動脈閉塞： ? 小腦梗死常見眩暈 \嘔吐 \眼震 \共濟(jì)失調(diào) \站立不 穩(wěn) \肌張力降低等。顱內(nèi)壓增高癥狀 。大腦后動脈。 Caplan(1980)報道 主要供血 中腦 \丘腦 \小腦上部\顳葉內(nèi)側(cè) \枕葉。瞳孔異常。雙側(cè)動眼神經(jīng)部分 amp。 ? 一個半綜合征 \眼球上視不能 (上丘受累 )。 ? 一過性 amp。丘腦網(wǎng)狀激 活系統(tǒng)受累 )。皮質(zhì)盲 (枕葉受累 )。 Θ 瞳孔改變 \動眼神經(jīng)麻痹 \垂直注視障礙。 Θ 皮質(zhì)盲 amp。 Θ 嚴(yán)重記憶障礙。MRI雙側(cè)丘腦 \枕葉 \顳葉 \中腦病灶。椎動脈閉塞綜合征 ? 延髓背外側(cè) (Wallenberg)綜合征 腦干梗死最常見類型： ? 眩暈 \嘔吐 \眼球震顫 (前庭神經(jīng)核 )。對側(cè)交叉脊髓丘腦束 )。 ? 飲水嗆咳 \吞咽困難 \聲音嘶啞 (疑核 )。小腦受損 )。 腦梗死常見的臨床綜合征 臨床表現(xiàn) 1. 神經(jīng)影像學(xué)檢查 ? CT檢查 , 病后 24h逐漸顯示低密度梗死灶： ? 病后 2~15d均勻片狀 amp。 ? 大面積腦梗死伴腦水腫 amp。 ? 出血性梗死呈混雜密度。 ? 梗死吸收期 , 水腫消失 amp。 圖 86 CT示低密度腦梗死病灶 輔助檢查 ? MRI清晰顯示早期缺血性梗死 , 梗死后數(shù) h T1WI低信號 \T2WI高信號病灶： ? 出血性梗死混雜 T1WI高信號 , 釓增強(qiáng)敏感。 圖 87 MRI顯示右顳 \枕葉大面積腦梗死 (A: T1WI, B: T2WI) 右側(cè)外側(cè)裂池明顯變窄 , 腦溝幾乎消失 輔助檢查 輔助檢查 ? DSA： ? 發(fā)現(xiàn)血管狹窄 a