【正文】 發(fā)作后 Todd麻痹，或者影響溶栓的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，只有 (zhǐyǒu)確切有血管狹窄或閉塞改變后才進(jìn)行溶栓）。u 1腹膜或血液透析。u 1不合作。第十三 頁(yè) ，共七十三 頁(yè) 。ng) 的情況u 心源性栓塞不是溶栓的禁忌。u 少量 SAH有時(shí)會(huì)模擬出缺血性卒中的表現(xiàn)，腦表面的少量出血刺激血管痙攣（如 sSAH），出現(xiàn)急性神經(jīng)功能缺失 (quē shī)，因出血少，頭 CT不易發(fā)現(xiàn)，需注意神經(jīng)功能缺失 (quē shī)持續(xù)時(shí)間、有無(wú)頭痛、頸抵抗或腦膜刺激征等。u 溶栓前使用了降低纖維蛋白原藥物，血清纖維蛋白原濃度不低于 200mg/mdl，就不是溶栓的禁忌。動(dòng)脈 (d242。i) 溶栓的適應(yīng)癥u 動(dòng)脈溶栓治療適合 (sh236。)216。216。u 動(dòng)脈溶栓適應(yīng)癥：216。216。第十五 頁(yè) ，共七十三 頁(yè) 。i)u CT檢查排除顱內(nèi)出血或其他疾病。u 檢測(cè)體溫、脈搏、血壓 (xu232。u 常規(guī)進(jìn)行血、尿常規(guī)和凝血四項(xiàng)、急診 1+2檢查。u 12導(dǎo)心電圖檢查。u 與患者家屬談話、消除家屬對(duì)溶栓的疑慮。溶栓前準(zhǔn)備 (zhǔnb232。 進(jìn)入 NICU給予心電監(jiān)測(cè)、血氧飽和度檢測(cè)、吸氧，使血氧保持在 94% 以上。174。i)100ml、 250ml生理鹽水，對(duì)于伴有冠心病，血壓偏高患者，直接配制硝酸甘油（鹽水 500ml+硝酸甘油 10mg）。 1 溶栓前口服尼莫地平片 30mg（視血壓情況）、阿托伐他汀鈣片 20mg（或瑞舒伐他汀鈣片 10mg）、丁苯肽 ，有條件可靜點(diǎn)丁苯肽注射液。急診動(dòng)靜脈溶栓的工作 (gōngzu242。急診 (j237。工作路徑如下 (r)：216。醫(yī)生接診后， 510分鐘內(nèi)完成問診、查體和門診病歷書寫，可疑為腦卒中者，初步 NIHSS評(píng)分， 快速血糖監(jiān)測(cè)除外低血糖 ，立即通知溶栓小組，同時(shí)首診醫(yī)生開出血尿常規(guī)、凝血四項(xiàng)、急診 1+2檢驗(yàn)單和心電圖、頭顱CT檢查單（并電話預(yù)約），急診室護(hù)士負(fù)責(zé)抽血，同時(shí)開通肘正中靜脈通路（ 雙通道 ），輸生理鹽水，所有檢查申請(qǐng)單蓋 “急診溶栓 ”樣章。急診動(dòng)靜脈溶栓的工作 (gōngzu242。 溶栓小組成員 陪同 患者行頭 CT檢查或頭 MRI(在不延誤時(shí)間 (sh237。（要求 30分鐘內(nèi)完成從做檢查到出示報(bào)告）。第二十 頁(yè) ，共七十三 頁(yè) 。zhěn)動(dòng)靜脈溶栓的工作路徑（綠色通道）216。nd236。第二十一 頁(yè) ，共七十三 頁(yè) 。)路徑（綠色通道）216。216。（最好是急診負(fù)責(zé)常規(guī)心電圖檢查，若時(shí)間(sh237。急診 (j237。 溶栓小組 (xiǎozǔ)成員接到 CT無(wú)出血、檢驗(yàn)及心電圖報(bào)告無(wú)溶栓禁忌后，溶栓醫(yī)生再次和患者家屬交代病情及溶栓存在的問題。 動(dòng)脈溶栓立即送病人到介入醫(yī)學(xué)科。 溶栓醫(yī)生按有關(guān)操作規(guī)程進(jìn)行溶栓。急診動(dòng)靜脈溶栓的工作 (gōngzu242。 病情 (b236。ng)無(wú)特殊變化，溶栓 24小時(shí)后、第 7天常規(guī)復(fù)查CT。 溶栓后 1 90天記 NIHSS， 90天做 Barthel Index。 NIHSS和 Barthel Index評(píng)分表見附表。急診 (j237。 溶栓藥物治療方法 174。 174。ngm224。 第二十五 頁(yè) ，共七十三 頁(yè) 。i)及處理u 動(dòng)靜脈溶栓中、后病人的處理（觀察、用藥）非常 (fēich225。u 動(dòng)靜脈溶栓病人一律收住 NICU。 u 患者出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物，緊急進(jìn)行頭顱 CT檢查，如發(fā)現(xiàn)出血按照癥狀性腦出血的處理流程處理（見后）第二十六 頁(yè) ，共七十三 頁(yè) 。i)及處理u 血壓的監(jiān)測(cè)：溶栓的最初 1h內(nèi) 1次 /25 min， 2小時(shí)內(nèi) 1次 /10min，隨后6h內(nèi)為 1次 /30 min，此后， 1次 /60min，直至 24h。如果收縮壓230mmHg或舒張壓 140mmHg，可靜滴硝普鈉。n)）u 血氧檢測(cè)，通過鼻管或面罩給氧，維持血氧飽和度 95% 。溶栓注意事項(xiàng)、溶栓后的安排 (ānp225。ng)冰毯或物理降溫，但降溫時(shí)應(yīng)避免出現(xiàn)寒戰(zhàn)。u 用藥（ rtPA） 45分鐘時(shí)檢查舌和唇判定有無(wú)血管源性水腫，如果發(fā)現(xiàn)血管源性水腫應(yīng)立即停藥，并給予糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥物。溶栓注意事項(xiàng)、溶栓后的安排 (ānp225。n y242。第二十九 頁(yè) ，共七十三 頁(yè) 。i)及處理u 1溶栓后用藥216。tǒng)病人 ① 20% 甘露醇 125ml靜點(diǎn) Q8h（視病情嚴(yán)重程度選擇）。? ③ 丁苯肽氯化鈉 100ml/次， bid，依達(dá)拉奉 30mg/次， bid。? ⑤ 24 小時(shí)后無(wú)禁忌證者可用阿司匹林 300mg/d，共 10 天，以后改為維持量 100mg/d。溶栓注意事項(xiàng)、溶栓后的安排 (ānp225。 ⑥ 其他據(jù)病情酌情改善循環(huán)藥物用藥，調(diào)整血壓及血糖達(dá)標(biāo)。 ⑦ rtPA溶栓后無(wú)需肝素 (ɡān s249。)治療 。第三十一 頁(yè) ，共七十三 頁(yè) 。i)及處理u 1記錄 24小時(shí)觀察表。u 1做 “溶栓 ” 標(biāo)記。第三十二 頁(yè) ，共七十三 頁(yè) 。yā)控制方案174。biāo)）。整個(gè)溶栓過程最好使血壓維持在 140150/80mmHg左 右第三十三 頁(yè) ，共七十三 頁(yè) 。yā)控制方案u 開始治療要監(jiān)測(cè)血壓 24小時(shí)：216。216。216。216。216。第三十四 頁(yè) ，共七十三 頁(yè) 。ngzh236。 ⑴ 靜脈推注拉貝洛爾 10mg，注射時(shí)間 12分鐘以上，每 10 20分鐘可以重復(fù)一個(gè)劑量，或者增加 (zēngjiā)1倍劑量，直至總量 150mg。 ⑵ 注射拉貝洛爾時(shí)，每 25分鐘檢測(cè)血壓 1次，注意低血壓及心動(dòng)過緩。溶栓后血壓控制 (k242。)方案u 要是收縮壓 ﹥ 230mmHg，或者舒張壓在 121140mmHg范圍，間隔 2分鐘 檢測(cè) 1次，連續(xù) 2次或 2次以上時(shí)采取以下措施：216。注射拉貝洛爾時(shí)，每 2分鐘檢測(cè)血壓 1次，注意低血壓及心動(dòng)過緩 。 ⑵ 或靜脈推注烏拉地爾 50mg，之后烏拉地爾 125mg+鹽水 100ml持續(xù)靜點(diǎn)。 ⑶ 經(jīng)以上處理達(dá)不到要求的效果時(shí)，靜脈點(diǎn)滴硝普鈉（ 10ug/kg第三十六 頁(yè) ，共七十三 頁(yè) 。ngzh236。 ⑴ 靜脈點(diǎn)滴硝普鈉（ 216。 y236。216。第三十七 頁(yè) ，共七十三 頁(yè) 。 p237。溶栓中和溶栓后 24小時(shí) (xiǎosh237。y224。 p237。溶栓并發(fā)癥u 腦實(shí)質(zhì)出血，發(fā)生率 46% 。u 再次梗塞 (gěngs232。u rtPA潛在的副作用，如誘發(fā)的血管性水腫（常見口舌）可導(dǎo)致部分氣道梗阻。第四十 頁(yè) ，共七十三 頁(yè) 。ngzhu224。u 靜脈溶栓者請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診。u 每 6小時(shí)給 2個(gè)單位冷凍新鮮血血漿 (xu232。u 給血小板 4u。開始給 10mg緩慢注射，注意觀察過敏反應(yīng)，注射過快可以引起低血壓，心動(dòng)過緩、呼吸困難等癥狀。u 注意顱內(nèi)壓力升高，及時(shí)處理。u 腦葉出血大于 30ml或腦表面內(nèi) 1cm血塊，考慮手術(shù)。溶栓后出血風(fēng)險(xiǎn) (fēngxiǎn)評(píng)估u 溶栓最可怕并發(fā)癥 癥狀性腦出血，目前廣泛用于溶栓患者的出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表為：溶栓后出血評(píng)分（ HAT）系統(tǒng)。216。滿足其中任意一項(xiàng)記 1分。216。216。n)的早期卒中 CT改變， CT上沒有任何早期卒中表現(xiàn)記 0分，發(fā)現(xiàn) CT上 ﹤1/3 大腦中動(dòng)脈支配區(qū)的早期低密度區(qū)域記 1分。第四十二 頁(yè) ，共七十三 頁(yè) 。 三項(xiàng)累計(jì) (l232。)值為最終的 HAT得分值（ 05分）216。216。u 注意：當(dāng) HAT達(dá)到 3分時(shí)，癥狀性顱內(nèi)出血比例達(dá)到近 15% （遠(yuǎn)大于NINDS研究治療組 % 的出血率 。療效 (li225。o)評(píng)價(jià)u 動(dòng)脈溶栓，頸動(dòng)脈系統(tǒng) (x236。動(dòng)脈溶栓，椎 基底動(dòng)脈溶栓的完全再通率 48% ，部分再通率 36% ，共計(jì)為 84% 。急性腦梗死溶栓護(hù)士 (h249。ng)后工作流程如下：第四十五 頁(yè) ，共七十三 頁(yè) 。x236。 對(duì)未經(jīng)急診患者，護(hù)士站護(hù)士見到門診或直接來院卒中患者，立即通知值班醫(yī)生。 醫(yī)生有溶栓意向后通知護(hù)士，接診護(hù)士立刻快速血糖測(cè)定除外低血糖，并 抽血 （急診 1+凝血四項(xiàng)、血常規(guī)），測(cè)生命體征，同時(shí)開通健側(cè)肘正中靜脈通路（ 雙通道 ）