【正文】 行大的外科手術(shù)；近 1 周有在不易壓迫止血部位 (b249。或嚴(yán)重糖尿病患者。第十 頁 ，共七十三 頁 。u 有腦腫瘤、膿腫、未處理的動(dòng)脈瘤、血管畸形、腦挫裂傷等很可能導(dǎo)致顱內(nèi)出血或?qū)е氯芩ǔ鲅闹袠猩窠?jīng)系統(tǒng)疾病。u 近 2 周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)。u 近期的明確骨折第十一 頁 ，共七十三 頁 。 u 體檢發(fā)現(xiàn) (fāxi224。u 10天有過小手術(shù)，如肝腎活檢、胸穿、腰穿等。 。 u 其他原因可能導(dǎo)致生命維持短于 1年。u 1腹膜或血液透析。第十三 頁 ，共七十三 頁 。u 少量 SAH有時(shí)會(huì)模擬出缺血性卒中的表現(xiàn)，腦表面的少量出血刺激血管痙攣（如 sSAH），出現(xiàn)急性神經(jīng)功能缺失 (quē shī)，因出血少，頭 CT不易發(fā)現(xiàn)，需注意神經(jīng)功能缺失 (quē shī)持續(xù)時(shí)間、有無頭痛、頸抵抗或腦膜刺激征等。動(dòng)脈 (d242。)216。u 動(dòng)脈溶栓適應(yīng)癥：216。第十五 頁 ，共七十三 頁 。u 檢測(cè)體溫、脈搏、血壓 (xu232。u 12導(dǎo)心電圖檢查。溶栓前準(zhǔn)備 (zhǔnb232。174。 1 溶栓前口服尼莫地平片 30mg（視血壓情況）、阿托伐他汀鈣片 20mg（或瑞舒伐他汀鈣片 10mg）、丁苯肽 ，有條件可靜點(diǎn)丁苯肽注射液。急診 (j237。)：216。急診動(dòng)靜脈溶栓的工作 (gōngzu242。（要求 30分鐘內(nèi)完成從做檢查到出示報(bào)告）。zhěn)動(dòng)靜脈溶栓的工作路徑（綠色通道）216。第二十一 頁 ，共七十三 頁 。216。急診 (j237。 動(dòng)脈溶栓立即送病人到介入醫(yī)學(xué)科。急診動(dòng)靜脈溶栓的工作 (gōngzu242。ng)無特殊變化，溶栓 24小時(shí)后、第 7天常規(guī)復(fù)查CT。 NIHSS和 Barthel Index評(píng)分表見附表。 溶栓藥物治療方法 174。ngm224。i)及處理u 動(dòng)靜脈溶栓中、后病人的處理（觀察、用藥）非常 (fēich225。 u 患者出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物，緊急進(jìn)行頭顱 CT檢查，如發(fā)現(xiàn)出血按照癥狀性腦出血的處理流程處理（見后）第二十六 頁 ，共七十三 頁 。如果收縮壓230mmHg或舒張壓 140mmHg，可靜滴硝普鈉。溶栓注意事項(xiàng)、溶栓后的安排 (ānp225。u 用藥（ rtPA） 45分鐘時(shí)檢查舌和唇判定有無血管源性水腫，如果發(fā)現(xiàn)血管源性水腫應(yīng)立即停藥，并給予糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥物。n y242。i)及處理u 1溶栓后用藥216。? ③ 丁苯肽氯化鈉 100ml/次， bid，依達(dá)拉奉 30mg/次， bid。溶栓注意事項(xiàng)、溶栓后的安排 (ānp225。 ⑦ rtPA溶栓后無需肝素 (ɡān s249。第三十一 頁 ，共七十三 頁 。u 1做 “溶栓 ” 標(biāo)記。yā)控制方案174。整個(gè)溶栓過程最好使血壓維持在 140150/80mmHg左 右第三十三 頁 ，共七十三 頁 。216。216。第三十四 頁 ，共七十三 頁 。 ⑴ 靜脈推注拉貝洛爾 10mg，注射時(shí)間 12分鐘以上，每 10 20分鐘可以重復(fù)一個(gè)劑量，或者增加 (zēngjiā)1倍劑量，直至總量 150mg。溶栓后血壓控制 (k242。注射拉貝洛爾時(shí)，每 2分鐘檢測(cè)血壓 1次，注意低血壓及心動(dòng)過緩 。 ⑶ 經(jīng)以上處理達(dá)不到要求的效果時(shí)，靜脈點(diǎn)滴硝普鈉（ 10ug/kgngzh236。216。216。 p237。y224。溶栓并發(fā)癥u 腦實(shí)質(zhì)出血，發(fā)生率 46% 。u rtPA潛在的副作用，如誘發(fā)的血管性水腫（常見口舌）可導(dǎo)致部分氣道梗阻。ngzhu224。u 每 6小時(shí)給 2個(gè)單位冷凍新鮮血血漿 (xu232。開始給 10mg緩慢注射，注意觀察過敏反應(yīng)，注射過快可以引起低血壓，心動(dòng)過緩、呼吸困難等癥狀。u 腦葉出血大于 30ml或腦表面內(nèi) 1cm血塊，考慮手術(shù)。216。216。n)的早期卒中 CT改變， CT上沒有任何早期卒中表現(xiàn)記 0分，發(fā)現(xiàn) CT上 ﹤1/3 大腦中動(dòng)脈支配區(qū)的早期低密度區(qū)域記 1分。 三項(xiàng)累計(jì) (l232。216。療效 (li225。動(dòng)脈溶栓，椎 基底動(dòng)脈溶栓的完全再通率 48% ，部分再通率 36% ，共計(jì)為 84% 。ng)后工作流程如下：第四十五 頁 ，共七十三 頁 。 對(duì)未經(jīng)急診患者，護(hù)士站護(hù)士見到門診或直接來院卒中患者，立即通知值班醫(yī)生。ng)準(zhǔn)備輪椅或擔(dān)架車，待醫(yī)生初評(píng)后行頭 CT或 MRI檢查。 待家屬辦理住院手續(xù)后，及時(shí)電腦聯(lián)網(wǎng)，調(diào)取住院號(hào)，派護(hù)工送檢血液，建病歷，準(zhǔn)備床位及 檢測(cè)設(shè)備 。nzhě)），返回病房后，需溶栓者立即入住監(jiān)護(hù)室，再次開通雙側(cè)大隱靜脈通路，即刻心電、血氧飽和度監(jiān)測(cè)及反復(fù)血壓監(jiān)測(cè)（雙側(cè)血壓不等時(shí)，檢測(cè)高的一側(cè)），做好記錄，并準(zhǔn)備溶栓藥物。x236。 給藥方法： ① 尿激酶： 100 萬 U 150 萬 U，溶于生理鹽水 100ml中，持續(xù)靜滴30min，結(jié)束后用生理鹽水沖管，確保給藥劑量的準(zhǔn)確。 （詳細(xì)記錄溶栓開始時(shí)間及結(jié)束時(shí)間）第四十八 頁 ，共七十三 頁 。 注： rtPA為粉針，配有溶解劑， 50mg配有 50ml， 20mg配有 20ml的溶解劑，因此剩余 90% 劑量的 rtPA不一定用 100ml鹽水，可適當(dāng)減少。第四十九 頁 ，共七十三 頁 。216。 檢測(cè)血氧，使血氧飽和度在 95% 以上，否則面罩吸氧。216。日常生活活動(dòng) (hu243。第五十二 頁 ，共七十三 頁 。* 55第五十五 頁 ，共七十三 頁 。I 60u)仔細(xì)的臨床檢查，包括神經(jīng)系統(tǒng)查體。推薦使用卒中量表，最好是 （與以前的指南相同） 8）（ I （對(duì)以前的指南有修訂） 174。 性腦卒中患者做基線心電圖檢查，但不能造成靜脈 （對(duì)以前的指南有修訂）174。rtPA使用延誤（ I 6..超早期卒中處理時(shí)，在沒有 (m233。 光檢查的價(jià)值不明確。B）。174。Ⅴ 早期 (zǎoqī)診斷：腦和血管成像2024 2024174。類，證據(jù)水平 類，證據(jù)水平 rtPA給藥前完成 MRI高信號(hào)（ （對(duì) 2024年影像指南有修訂） 174。類，證據(jù)水平 A）。rtPA的使用（ （對(duì) 2024年影像指南有修訂） 174。MRI，以排除腦出血（絕對(duì)禁忌癥），并明確是否 (sh236。 （ II，腦影像檢查應(yīng)當(dāng)在患者到達(dá)急診室后 （ I時(shí)間窗后，可以考慮用 B）。xiě)風(fēng)險(xiǎn)，在溶栓決策時(shí)要加以考慮。A）。級(jí)證據(jù)）174。B） 類，證據(jù)水平 A）。174。 類 ， 證 據(jù)(zh232。（與 顱 內(nèi)血管的 A）。 （ 對(duì) 2024年 TIA指南有修 訂 ） 174。 MRI，包括 CT檢查 （ （與 顱 內(nèi)血管的無 創(chuàng)檢查 ，可以有效排除 顱 內(nèi)血管狹窄（ I如無 創(chuàng) 性 檢查顯 示異常，血管造影 術(shù) 可以明確血管狹窄的部位 (b249。Ⅶ 靜脈 (j236。 推薦給能在缺血性卒中發(fā)病 類，證據(jù)水平 11）（參照 12）。i)開始。A）。90mg）（ I （對(duì) 2024年靜脈rtPA指南有修訂）174。這段時(shí)間內(nèi)溶栓治療的入選(r249。* 64第六十四 頁 ，共七十三 頁 。ngm224。在開始靜脈 5. 卒中起病時(shí)有癇性發(fā)作的患者，只要有證據(jù)表明遺留的神經(jīng)功能缺損是繼發(fā)于卒中而不是發(fā)作后現(xiàn)象，靜脈 rtPA是合理的。174。n)） 174。B）。Ⅶ 靜脈 (j236。類，證據(jù)水平 C），需要進(jìn)一步研究。 ：卒中癥狀輕微、卒中癥狀快速緩解 (huǎn這些情況需要進(jìn)一步研究。類，證據(jù)水平 A）。ngm224。 不推薦靜脈鏈激酶治療卒中（ Ⅲ 類， A級(jí)）。i) 溶栓 442024 2024174。 2天（假設(shè)腎代謝 (d224。 rtPA溶栓時(shí)同樣應(yīng)考慮這些問題（ Ⅲ 類，證據(jù)水平 C）。ng fēn)的說明174。 注意只記錄患者能做到的，而不是你認(rèn)為他能做到的。 對(duì)于無法評(píng)價(jià)的項(xiàng)目，請(qǐng)記錄評(píng)分為 “9”，計(jì)數(shù)機(jī)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理時(shí)將之自動(dòng)按缺省值處理。關(guān)于 (guāny174。174。174。)NIHSS評(píng)分的說明174。 6肢體運(yùn)動(dòng)：每個(gè)肢體給 4分。 8感覺： 2分。 10構(gòu)音障礙： 2分174。ir243。 11．血 壓 ：收 縮壓 ＞ 180mmHg，或舒 張壓 ＞100mmHg