出血性腦血管病診治原則-預(yù)覽頁
【正文】 密觀察血壓情況，必要時再用降壓藥。 降低顱內(nèi)壓 顱內(nèi)壓升高是腦出血患者死亡的主要原因，因此降低顱內(nèi)壓為治療腦出血的重要任務(wù)。應(yīng)用脫水藥時要注意水及電解質(zhì)平衡。有條件的單位可以試用，并總結(jié)經(jīng)驗。 ⑵ 根據(jù)出血部位及出血量決定治療方案： ①基底節(jié)區(qū)出血：小量出血可內(nèi)科保守治療；中等量出血（殼核出血 ≥ 30ml，丘腦出血 ≥ 15ml）可根據(jù)病情、出血部位和醫(yī)療條件，在合適時機選擇微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)或小骨穿開顱血腫清除術(shù)，及時清除血腫；大量出血或腦疝形成者，多需外科行去骨片減壓血腫清除術(shù)，以挽救生命。 ⑶ 內(nèi)科治療的腦出血的基礎(chǔ)治療，脫水降顱壓、調(diào)控血壓、防治并發(fā)癥是治療的中心環(huán)節(jié)，要精心組織實施。 起病形式 ： 多在情緒激動或用力等情況下急驟發(fā)病。 分類 標準 0級 未破裂動脈瘤 Ⅰ 級 無癥狀或輕微頭痛 Ⅱ 級 中～重度頭痛、腦膜刺激征、顱神經(jīng)麻痹 Ⅲ 級 嗜睡、意識混濁、輕度局灶神經(jīng)體征 Ⅳ 級 昏迷、中或重度偏癱、有早期去腦強直或自主神經(jīng)功能紊亂 Ⅴ 級 深昏迷、去大腦強直、瀕死狀態(tài) 表 1 Hunt和 Hess分級法 表 2 WFNS分級法（ 1988年） 分類 GCS 運動障礙 Ⅰ 級 15 無 Ⅱ 級 14～ 13 無 Ⅲ 級 14～ 13 有局灶癥狀 Ⅳ 級 12～ 7 有或無 Ⅴ 級 6～ 3 有或無 ⑵ 根據(jù)格拉斯哥昏迷評分（ GSC）和有無運動障礙制定的世界神經(jīng)外科聯(lián)盟（ WFNS）分級（表 2）也廣泛應(yīng)用于臨床。臨床表現(xiàn)為：在經(jīng)治療病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)的情況下，突然發(fā)生劇烈頭痛、惡心嘔吐、意識障礙加重、原有局灶癥和體征重新出現(xiàn)等。 （二）輔助檢查 頭顱 CT： 是診斷 SAH的首選方法， CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)高密度影可以確診 SAH。如果出血量少或者距起病時間較長， CT檢查可無陽性發(fā)現(xiàn)，而臨床可疑下腔出血需要行腰穿檢查 CSF。條件具備、病情許可時應(yīng)爭取盡早行全腦 DSA檢查以確定出血原因和決定治療方法、判斷預(yù)后。 二、治療 （一）一般處理及對癥治療 保持生命體征穩(wěn)定： SAH確診后有條件應(yīng)爭取臨護治療，密切監(jiān)測生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征的變化；保持氣道通暢，維持穩(wěn)定的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能。 糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂： 注意液體出入量平衡。癇性發(fā)作時可以短期采用的抗癲癇藥的如安定、卡馬西平或者丙戊酸鈉。尿潴留者留置導(dǎo)尿，注意預(yù)防尿路感染。 調(diào)控血壓： 去除疼痛等誘因后，如果平均動脈壓＞125mmHg或收縮壓＞ 180mmHg，可在血壓監(jiān)測下使用短效降壓藥物使血壓下降，保持血壓穩(wěn)定在正?；蛘咂鸩∏八?。抗纖溶治療可以降低再出血的發(fā)生率，但同時也增加 CVS和腦梗死的發(fā)生率，建議與鈣離子通道阻滯劑的同時使用。 腰穿放 CSF或 CSF置換術(shù)： 多年來即有人應(yīng)用此等方法，但缺乏多中心、隨機、對照研究、在早期（起病后 1～ 3天）行腦脊液置換可能利于預(yù)防腦血管痙攣，減輕后遺癥狀。 腦室穿刺 CSF外引流術(shù)： CSF外引流術(shù)適用于 SAH后腦室積血擴張或形成鑄型出現(xiàn)急性腦積水經(jīng)內(nèi)科治療后癥狀仍進行性加劇，有意識障礙者；或患者年老、心、肺、腎等內(nèi)臟嚴重功能障礙，不能耐受開顱手術(shù)者。 （五）病變血管的處理 血管內(nèi)介入治療： 介入治療無需開顱和全身麻醉，對循環(huán)影響小，近年來已經(jīng)廣泛應(yīng)用于顱內(nèi)動脈瘤治療。 Ⅳ 、 Ⅴ 級患者經(jīng)藥物保守治療情況好轉(zhuǎn)后可行延遲性手術(shù)（ 10～ 14
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