【正文】 因素如患者的年齡、既往有無高血壓、有無顱內(nèi)壓增高、出血原因、發(fā)病時(shí)間等情況而定。 ? （ 2）血壓 ≥200/110mmHg時(shí)，在降顱壓的同時(shí)可慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或 180/105mmHg左右；收縮壓在 170～200mmHg或舒張壓 100～ 110mmHg，暫時(shí)尚可不必使用降壓藥，先脫水降顱壓，并嚴(yán)密觀察血壓情況，必要時(shí)再用降壓藥。 ?美國(guó)指南 ： ? 對(duì)具有高血壓病史的患者來說，血壓應(yīng)維持在平均動(dòng)脈壓（ MAP）低于 130mmHg的水平，血壓控制在 180/105110mmHg，略高于平時(shí)血壓水平（ V級(jí)證據(jù)， C級(jí)推薦）。如果收縮壓低于 90mmHg，應(yīng)給予升壓藥。藥物的選擇取決于有無其他的藥物禁忌癥（如哮喘病人避免用拉貝洛爾）。如果容量不足被糾正后仍有低血壓持續(xù)存在，應(yīng)考慮持續(xù)給予升壓藥，特別是當(dāng)收縮壓低于 90 mmHg時(shí)。建議盡量不使用類固醇，因其副作用大，且降顱壓效果不如高滲脫水藥。因此，對(duì)它的控制至關(guān)重要。 ? 最佳的頭部位置應(yīng)根據(jù) ICP值來調(diào)整（通常為抬高 2030176。不過，它不應(yīng)當(dāng)預(yù)防性使用。接受滲透性治療的病人應(yīng)每日兩次測(cè)量血清滲克分子濃度，其目標(biāo)值為 ≦ 310mOsm/L。以恒定的潮氣量（ 1214 mL/kg）提高換氣率這樣可使pCO2降至 3530 mmHg，由此可使多數(shù)病人的 ICP降低25%30%（ IIIV級(jí)證據(jù)， C級(jí)推薦）。 ICP重度升高的病人應(yīng)當(dāng)在氣道吸痰前一次給與大劑量肌松劑，此外，利多卡因也可用于這個(gè)目的。因此 , 如何控制早期血腫擴(kuò)大對(duì)腦出血預(yù)后具有重要意義。 24h 后出現(xiàn)血腫擴(kuò)大者非常罕見。 ? ３ 止血時(shí)間窗 ? 止血應(yīng)分秒必爭(zhēng) , 應(yīng)在出血 6h 內(nèi)采取止血治療 , 其中以在 3h 內(nèi)采取止血治療效果最佳。 (3) 具有抗纖溶作用 。 ? 6氨基己酸和氨甲環(huán)酸具有抗纖溶作用 , 但不能激活凝血酶的產(chǎn)生和血液的凝固 , 因此僅起到穩(wěn)定血凝塊作用 , 半衰期長(zhǎng) , 能促進(jìn)腦缺血及其它血栓形成并發(fā)癥。 rFⅦ a的劑量 80 μg/kg~160 μg/kg．腦出血發(fā)生后 4 h 內(nèi)給予 rFⅦ a能減少血腫擴(kuò)大、降低死亡率并改善 90天的功能轉(zhuǎn)歸，嚴(yán)重血栓栓塞性不良事件（ MI/CI）的發(fā)生率在 rFⅦ a組為 7%，安慰劑組為 2%（ P=） ?體溫的管理 ? 體溫應(yīng)當(dāng)維持在正常水平。 ? 亞低溫治療 :亞低溫治療是輔助治療腦出血的一種方法，初步的基礎(chǔ)與臨床研究認(rèn)為亞低溫是一項(xiàng)有前途的治療措施，而且越早用越好。如果認(rèn)為是低血容量引起了低血壓， CVP應(yīng)當(dāng)保持在 5~12 mm Hg，或肺動(dòng)脈楔壓保持在約 10~14 mm Hg。 ?預(yù)防癲癇 ? 癲癇活動(dòng)可能源自神經(jīng)元的損傷和重癥患者本已存在的不穩(wěn)定，應(yīng)積極治療。 ?預(yù)防： （總結(jié)與推薦） ? 高血壓的治療作為降低 ICH 的發(fā)病率及其相關(guān)死亡率的最有效手段受到強(qiáng)烈推薦（ I~II級(jí)證據(jù)， A級(jí)推薦）。 蛛網(wǎng)膜下腔出血 ? 原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（ SAH）是指腦表面血管破裂后 ,血液流入蛛網(wǎng)膜下腔而言。對(duì)這些因素的單獨(dú)或合并暴露促進(jìn)了顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的形成、增大和破裂。 ? 主要癥狀： 突發(fā)劇烈頭痛，持續(xù)不能緩解或進(jìn)行性加重；多伴有惡心、嘔吐；可有短暫的意識(shí)障礙及煩躁、譫妄等精神癥狀，少數(shù)出現(xiàn)癲癇發(fā)作。再出血以 5～11天為高峰， 81%發(fā)生在 1月內(nèi)，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤初次出血后的 24小時(shí)內(nèi)再出血率最高，約為 %，至第 14天時(shí)累計(jì)為 19%。 ? 腦脊液（ CSF）檢查： 通常 CT檢查已確診者，腰穿不作為臨床常規(guī)檢查。 ? ⑴ 腦血管造影（ DSA）： 是診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤最有價(jià)值的方法，陽性率達(dá) 95%，可以清楚顯示動(dòng)脈瘤的位置、大小、與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系、有無血管痙攣等。 ? 其他： ? 經(jīng)顱超聲多普勒（ TCD）： 動(dòng)態(tài)檢測(cè)顱內(nèi)主要?jiǎng)用}流速是及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣（ CVS）傾向和痙攣程度的最靈敏的方法。臨床上主要是用脫水劑，常用的有甘露醇、速尿、甘油果糖或甘油氯化鈉，也可以酌情選用白蛋白。因抗利尿激素分泌紊亂，低鉀血癥也較常見，及時(shí)糾正可以避免引起或加重心律失常。 ? 加強(qiáng)護(hù)理： 就地診治，臥床休息，減少探視，避免聲光刺激。采取勤翻身、肢體被動(dòng)活動(dòng)、氣墊床等措施預(yù)防褥瘡、肺不張和深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。在這種情況下，尚未確立最佳的降壓藥物，但拉貝洛爾靜脈注射可以選用，亦可選用鈣離子通道阻滯劑、 β受體阻滯劑或 ACEI類等。 ? 近期的一項(xiàng) RCT研究顯示，在 SAH后立即給予抗纖溶藥物止血環(huán)酸（ 1g IV，隨后每 6 h 1g直到盡早進(jìn)行的動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)為止）可以使經(jīng)常發(fā)生的災(zāi)難性的動(dòng)脈瘤再出血的比率由 11%降至 %。 DCI通常于出血后 3天左右出現(xiàn)，4~14天時(shí)危險(xiǎn)最大。 ? 早期使用尼莫地平： 常用劑量 10～20mg/d，靜脈滴注 1mg/h，共 10～ 14天，注意其低血壓的副作用。注意有誘發(fā)顱內(nèi)感染、再出血及腦疝的危險(xiǎn)。在上述措施實(shí)施后，如果患者仍表現(xiàn)出癥狀性的 CVS，此時(shí)可給予升壓藥物來提高血壓，可用去氧腎上腺素或多巴胺，目標(biāo)血壓比基礎(chǔ)血壓高 20～ 40 mmHg，中心靜脈壓應(yīng)控制在 8～ 10 cm H2O。最近研究證實(shí) : 一個(gè)新的鈣離子通道阻滯劑尼卡地平 ,可降低癥狀性血管痙攣的發(fā)生 , 但尚未證實(shí)可改善總體的預(yù)后和死亡率。 ? 最新的評(píng)價(jià)： 針對(duì) SAH后遲發(fā)性血管痙攣引起的腦缺血，其常規(guī)性的高血容量和高血壓治療，是以大量非對(duì)照證據(jù)為基礎(chǔ)的。 ? 腦室穿刺 CSF外引流術(shù) ? CSF分流術(shù) ?病變血管的處理： 血管內(nèi)介入治療、外科手術(shù)、立體定向放射治療（ γ刀治療 ） ?神經(jīng)保護(hù)治療 ? 近期的一項(xiàng)神經(jīng)保護(hù)劑研究回顧顯示，在一項(xiàng) II期隨機(jī)試驗(yàn)中，靜脈注射硫酸鎂顯示了改善預(yù)后的趨勢(shì)；在 2項(xiàng) II期隨機(jī)試驗(yàn)中，在 SAH后給予普伐他汀和辛伐他汀口服 14天，可以減輕血管痙攣和