【正文】 因素如患者的年齡、既往有無高血壓、有無顱內(nèi)壓增高、出血原因、發(fā)病時間等情況而定。 ? （ 2）血壓 ≥200/110mmHg時，在降顱壓的同時可慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或 180/105mmHg左右；收縮壓在 170～200mmHg或舒張壓 100～ 110mmHg，暫時尚可不必使用降壓藥，先脫水降顱壓，并嚴密觀察血壓情況，必要時再用降壓藥。 ?美國指南 ： ? 對具有高血壓病史的患者來說，血壓應(yīng)維持在平均動脈壓（ MAP）低于 130mmHg的水平，血壓控制在 180/105110mmHg，略高于平時血壓水平（ V級證據(jù)， C級推薦）。如果收縮壓低于 90mmHg，應(yīng)給予升壓藥。藥物的選擇取決于有無其他的藥物禁忌癥（如哮喘病人避免用拉貝洛爾）。如果容量不足被糾正后仍有低血壓持續(xù)存在，應(yīng)考慮持續(xù)給予升壓藥，特別是當收縮壓低于 90 mmHg時。建議盡量不使用類固醇，因其副作用大，且降顱壓效果不如高滲脫水藥。因此，對它的控制至關(guān)重要。 ? 最佳的頭部位置應(yīng)根據(jù) ICP值來調(diào)整（通常為抬高 2030176。不過，它不應(yīng)當預防性使用。接受滲透性治療的病人應(yīng)每日兩次測量血清滲克分子濃度，其目標值為 ≦ 310mOsm/L。以恒定的潮氣量（ 1214 mL/kg）提高換氣率這樣可使pCO2降至 3530 mmHg，由此可使多數(shù)病人的 ICP降低25%30%（ IIIV級證據(jù)， C級推薦）。 ICP重度升高的病人應(yīng)當在氣道吸痰前一次給與大劑量肌松劑，此外，利多卡因也可用于這個目的。因此 , 如何控制早期血腫擴大對腦出血預后具有重要意義。 24h 后出現(xiàn)血腫擴大者非常罕見。 ? ３ 止血時間窗 ? 止血應(yīng)分秒必爭 , 應(yīng)在出血 6h 內(nèi)采取止血治療 , 其中以在 3h 內(nèi)采取止血治療效果最佳。 (3) 具有抗纖溶作用 。 ? 6氨基己酸和氨甲環(huán)酸具有抗纖溶作用 , 但不能激活凝血酶的產(chǎn)生和血液的凝固 , 因此僅起到穩(wěn)定血凝塊作用 , 半衰期長 , 能促進腦缺血及其它血栓形成并發(fā)癥。 rFⅦ a的劑量 80 μg/kg~160 μg/kg．腦出血發(fā)生后 4 h 內(nèi)給予 rFⅦ a能減少血腫擴大、降低死亡率并改善 90天的功能轉(zhuǎn)歸，嚴重血栓栓塞性不良事件（ MI/CI）的發(fā)生率在 rFⅦ a組為 7%，安慰劑組為 2%（ P=） ?體溫的管理 ? 體溫應(yīng)當維持在正常水平。 ? 亞低溫治療 :亞低溫治療是輔助治療腦出血的一種方法，初步的基礎(chǔ)與臨床研究認為亞低溫是一項有前途的治療措施，而且越早用越好。如果認為是低血容量引起了低血壓， CVP應(yīng)當保持在 5~12 mm Hg，或肺動脈楔壓保持在約 10~14 mm Hg。 ?預防癲癇 ? 癲癇活動可能源自神經(jīng)元的損傷和重癥患者本已存在的不穩(wěn)定，應(yīng)積極治療。 ?預防： （總結(jié)與推薦） ? 高血壓的治療作為降低 ICH 的發(fā)病率及其相關(guān)死亡率的最有效手段受到強烈推薦（ I~II級證據(jù)， A級推薦）。 蛛網(wǎng)膜下腔出血 ? 原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（ SAH）是指腦表面血管破裂后 ,血液流入蛛網(wǎng)膜下腔而言。對這些因素的單獨或合并暴露促進了顱內(nèi)動脈瘤的形成、增大和破裂。 ? 主要癥狀： 突發(fā)劇烈頭痛，持續(xù)不能緩解或進行性加重；多伴有惡心、嘔吐；可有短暫的意識障礙及煩躁、譫妄等精神癥狀，少數(shù)出現(xiàn)癲癇發(fā)作。再出血以 5～11天為高峰， 81%發(fā)生在 1月內(nèi)，顱內(nèi)動脈瘤初次出血后的 24小時內(nèi)再出血率最高，約為 %，至第 14天時累計為 19%。 ? 腦脊液（ CSF）檢查： 通常 CT檢查已確診者，腰穿不作為臨床常規(guī)檢查。 ? ⑴ 腦血管造影（ DSA）： 是診斷顱內(nèi)動脈瘤最有價值的方法，陽性率達 95%，可以清楚顯示動脈瘤的位置、大小、與載瘤動脈的關(guān)系、有無血管痙攣等。 ? 其他： ? 經(jīng)顱超聲多普勒（ TCD）： 動態(tài)檢測顱內(nèi)主要動脈流速是及時發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣（ CVS）傾向和痙攣程度的最靈敏的方法。臨床上主要是用脫水劑，常用的有甘露醇、速尿、甘油果糖或甘油氯化鈉，也可以酌情選用白蛋白。因抗利尿激素分泌紊亂，低鉀血癥也較常見，及時糾正可以避免引起或加重心律失常。 ? 加強護理： 就地診治，臥床休息，減少探視，避免聲光刺激。采取勤翻身、肢體被動活動、氣墊床等措施預防褥瘡、肺不張和深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。在這種情況下，尚未確立最佳的降壓藥物，但拉貝洛爾靜脈注射可以選用，亦可選用鈣離子通道阻滯劑、 β受體阻滯劑或 ACEI類等。 ? 近期的一項 RCT研究顯示，在 SAH后立即給予抗纖溶藥物止血環(huán)酸（ 1g IV，隨后每 6 h 1g直到盡早進行的動脈瘤修復術(shù)為止）可以使經(jīng)常發(fā)生的災難性的動脈瘤再出血的比率由 11%降至 %。 DCI通常于出血后 3天左右出現(xiàn)，4~14天時危險最大。 ? 早期使用尼莫地平： 常用劑量 10～20mg/d，靜脈滴注 1mg/h，共 10～ 14天，注意其低血壓的副作用。注意有誘發(fā)顱內(nèi)感染、再出血及腦疝的危險。在上述措施實施后，如果患者仍表現(xiàn)出癥狀性的 CVS，此時可給予升壓藥物來提高血壓，可用去氧腎上腺素或多巴胺，目標血壓比基礎(chǔ)血壓高 20～ 40 mmHg，中心靜脈壓應(yīng)控制在 8～ 10 cm H2O。最近研究證實 : 一個新的鈣離子通道阻滯劑尼卡地平 ,可降低癥狀性血管痙攣的發(fā)生 , 但尚未證實可改善總體的預后和死亡率。 ? 最新的評價： 針對 SAH后遲發(fā)性血管痙攣引起的腦缺血，其常規(guī)性的高血容量和高血壓治療，是以大量非對照證據(jù)為基礎(chǔ)的。 ? 腦室穿刺 CSF外引流術(shù) ? CSF分流術(shù) ?病變血管的處理： 血管內(nèi)介入治療、外科手術(shù)、立體定向放射治療（ γ刀治療 ） ?神經(jīng)保護治療 ? 近期的一項神經(jīng)保護劑研究回顧顯示，在一項 II期隨機試驗中，靜脈注射硫酸鎂顯示了改善預后的趨勢；在 2項 II期隨機試驗中，在 SAH后給予普伐他汀和辛伐他汀口服 14天，可以減輕血管痙攣和