【正文】 缺損 ） 、 心房附壁血栓 、 二尖瓣贅生物以及主動(dòng)脈弓動(dòng)脈粥樣硬化等多種心源性栓子來源 。如一位老年有高血壓的男性患者，有多次的單側(cè)黑朦發(fā)作，應(yīng)盡快檢查頸動(dòng)脈；而若是個(gè)年輕女性患者，有自發(fā)性流產(chǎn)史、靜脈血栓史，多灶性的 TIA就應(yīng)該檢查抗磷脂抗體等因素。 國內(nèi) CAST試驗(yàn)曾提出 150mg/d的治療劑量能有效減少卒中再發(fā) 。 (4) 氯比格雷 （ 波力維 ） ：與噻氯匹定 (抵克立得 ） 同屬 ADP誘導(dǎo)血小板聚集的抑制劑 ， 且上消化道出血較少 。 降纖藥物 TIA患者有時(shí)存在血液成分的改變 ， 如纖維蛋白原含量明顯增高 ， 或頻繁發(fā)作患者可考慮選用巴曲酶或降纖酶治療 。 (3) TIA患者經(jīng)抗血小板治療 ，癥狀仍頻繁發(fā)作 ，可考慮選用抗凝治療 。 臨床表現(xiàn)決定于梗死灶的大小和部位，主要為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，如偏癱、偏身感覺障礙、失語、共濟(jì)失調(diào)等，部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。 (1) CT 頭顱 CT平掃是最常用的檢查。 早期梗死的診斷敏感性達(dá)到 88％ ～ 100％ ， 特異性達(dá)到 95％ ～ 100％ 。 最近有 — 些報(bào)道顯示應(yīng)用梯度回波技術(shù) (GRE)和平面回波敏感加權(quán)技術(shù)可以觀察到急性腦實(shí)質(zhì)出血 。 在開展血管內(nèi)治療 、 動(dòng)脈內(nèi)溶栓 、判斷治療效果等方面 DSA很有幫助 ， 但仍有一定的風(fēng)險(xiǎn) 。 PET顯示的半暗帶改變有臨床應(yīng)用價(jià)值 ， 但 PET的費(fèi)用和操作問題限制了其臨床的應(yīng)用 。這兩種技術(shù)優(yōu)點(diǎn)是檢查比較快 ， 用普通CT就可以完成 ， 患者不需要再次搬動(dòng) 。 二 臨床分型 (OCSP分型 ) 由于腦梗死的部位及大小 、 側(cè)支循環(huán)代償能力 、 繼發(fā)腦水腫等的差異 ， 可有不同的臨床病理類型 ， 其治療有很大區(qū)別 。 多為 MCA近段主干 ，少數(shù)為頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段閉塞引起的大片腦梗死 。 為椎－基動(dòng)脈及分支閉塞引起的大小不等的腦干 、 小腦梗死 。 ? 腦梗死的治療不能一概而論，應(yīng)根據(jù)不同的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床類型、發(fā)病時(shí)間來選擇針對(duì)性強(qiáng)的治療方案，實(shí)施以 分型、分期 為核心的個(gè)體化治療。在 3～ 6小時(shí)的時(shí)間窗內(nèi)有適應(yīng)癥者可溶栓治療。大多數(shù)腦梗死是血栓栓塞引起顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞，因此， 血管再通復(fù)流是最合理的治療，溶栓是公認(rèn)的最有效治療。 (2) 發(fā)病 3— 6小時(shí)內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者可應(yīng)用靜脈尿激酶溶栓治療 ， 但選擇患者應(yīng)該更嚴(yán)格 。 1) 溶栓治療的指征 2) 靜脈溶栓 (1) 尿激酶 我國有一個(gè)隨機(jī)雙盲研究顯示使用尿激酶對(duì)發(fā)病 6小時(shí)以內(nèi)的急性缺血性腦血管病有肯定的效果 。 C以上 ， 有意識(shí)障礙；有纖溶禁忌者；全身狀況欠佳；有血液病和出血傾向；正在應(yīng)用抗凝劑或卒中前48h肝素治療； 14天內(nèi)做過大 手 術(shù) 或 有 創(chuàng) 傷 ；BP180/100mmHg 但是其療效和安全性仍需要進(jìn)行更大樣本的觀察。 ④ 要是患者出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛 、 急性血壓增高 、 惡心嘔吐 ，應(yīng)該立即停止輸入 rtPA， 急診復(fù)查頭顱 CT。 ⑦ 如收縮壓在 180～ 230mmHg， 1～ 2分鐘內(nèi) 靜脈推注10mg labetalol（ 拉貝洛爾 ， 柳氨芐心定 ） ， 必要時(shí) ，每 10一 20分鐘可以重復(fù)使用一次 ， 最大總劑量為300mg。 溶栓治療最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥是引起顱內(nèi)出血。 ④治療時(shí)血壓大于 185／ 110mmHg。 因此不能肯定 ， 也不能否定鏈激酶溶栓治療缺血性腦血管病的效果 。 有研究顯示先給予小劑量靜脈溶栓 ， 再給動(dòng)脈溶栓 ， 可以加快給藥的時(shí)間窗 ， 增加血管再通率 ，也比較安全 。 但是 ， 確實(shí)是溶栓的另一條途徑 。 對(duì)于基底動(dòng)脈血栓形成 ， 溶栓的時(shí)間窗可以適當(dāng)放寬 。藥物包括 (1) 降纖酶 (2) 巴曲酶 (3) Ancrod(安克洛酶 ) 建 議 (1) 腦梗死早期 (特別是 12小時(shí)以內(nèi) )可選用降纖治療；高纖維蛋白原血癥患者更應(yīng)積極降纖維治療。 但一項(xiàng)香港的試驗(yàn)用兩種劑量的低分子肝素皮下注射治療缺血性卒中 10天 ， 大劑量組 6個(gè)月時(shí)死亡率降低 ， 但另 3個(gè)臨床試驗(yàn)沒有同樣的結(jié)果 。 但對(duì)急性期抗凝治療多年來一直存在爭議 。 ② 缺血性卒中伴有蛋白 c缺乏 、 蛋白 s缺乏 、 活性蛋白 c抵抗等易栓癥患者；癥狀性顱外夾層動(dòng)脈瘤患者；癥狀性顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄患者 。 (2)其它抗血小板制劑 已經(jīng)有單獨(dú)使用或者聯(lián)合糖蛋白 IIb／IIIa受體抑制劑治療腦梗死的研究 。 ? 推薦劑量 150一 300mg／ d， 4周后改為預(yù)防劑量。 但是 ， 目前沒有大樣本隨機(jī)對(duì)照研究顯示臨床效果和安全性 。 總之 ， 使用神經(jīng)保護(hù)劑可能減少細(xì)胞損傷 、 加強(qiáng)溶栓效果 ，或者改善腦血流 ， 但是目前尚沒有成功的臨床研究 。 建 議 （ 2） 根據(jù)出血部位及出血量決定治療方案 ( 見下一張幻燈片 ） (3) 內(nèi)科治療為腦出血的基礎(chǔ)治療 ， 脫水降顱壓 、調(diào)控血壓 、 防治并發(fā)癥是治療的中心環(huán)節(jié) ， 要精心處理 。 ? 小腦出血：易形成腦疝 ， 出血量 ≥10ml， 或直徑≥3cm， 或合并明確腦積水 ， 在有條件的醫(yī)院應(yīng)盡快手術(shù)治療 。 (2) 可根據(jù)實(shí)際情況 ， 通過小骨窗開顱或錐顱方法 ， 實(shí)施微創(chuàng)手術(shù) 。 三 、 腦血管畸形 (一 )分類 動(dòng)靜脈畸形；海綿狀血管 瘤； 靜脈畸形；毛細(xì)血管擴(kuò)張癥 。術(shù)前應(yīng)評(píng)估雙側(cè)頸動(dòng)脈血流狀況。選擇血管內(nèi)介入治療還是外科手術(shù)治療，要根據(jù)手術(shù)醫(yī)生對(duì)血管內(nèi)治療技術(shù)和外科技術(shù)的掌握程度決定。 (3)對(duì)于伴有動(dòng)靜脈瘺的AVM，可用彈簧圈減低血流后再注射液體栓塞材料。 (4)支架治療動(dòng)脈狹窄是新近問世的技術(shù) ， 由于目前尚缺乏大宗病例的長期隨訪結(jié)果 ， 故應(yīng)慎重選擇 。 (3) 甘油果糖 。 第二節(jié) 血壓的調(diào)控 腦血管病合并高血壓的處理原則 一般認(rèn)為急性腦血管病患者血壓升高是機(jī)體針對(duì) ICP，為保證腦組織血供的血管自動(dòng)調(diào)節(jié)反應(yīng) ， 隨著 ICP的下降血壓也會(huì)下降 ， 因此降低血壓應(yīng)首先以進(jìn)行脫水降顱壓治療為基礎(chǔ) 。 ≥200/110mmHg或平均動(dòng)脈壓≥130mmHg。 (5) 降血壓要 個(gè)體化治療 ， 因?yàn)槊總€(gè)患者的基礎(chǔ)血壓不同 ， 對(duì)原有降血壓藥物敏感性不同 ， 以及合并其他不同的疾病等 。 ? 誤吸是卒中合并肺炎的 主要原因 。 ? 早期識(shí)別和處理卒中患者的吞咽問題和誤吸 ， 對(duì)預(yù)防吸入性肺炎有顯著性作用 。 高血糖可見于各種類型的急性腦血管病 ，且其預(yù)后均較血糖正常者差 。 第四節(jié) 血糖改變 第五節(jié) 吞咽困難 卒中患者入院時(shí) 45%(30%~65%)存在吞咽困難 ， 其中約一半于發(fā)病 6個(gè)月時(shí)仍然不能恢復(fù)正常的吞咽功能 。 上消化道出血的處理包括 ： ? 胃 內(nèi) 灌 洗 ： 冰 生 理 鹽 水 100~200ml ， 其中50~100ml加入去甲腎上腺素 1~2mg 口服；仍不能止血者 ， 將另外 50~100ml加入凝血酶 1000~2022U口服 。 ? 胃鏡下止血 。 第十二節(jié) 深部靜脈血栓 形成與肺栓塞 第十三節(jié) 腦卒中合并癲癇 第十四節(jié) 褥瘡 第十五節(jié) 體溫異常 第七章 腦血管病的康復(fù) 康復(fù)對(duì)腦血管病整體治療效果和重要性已被國際公認(rèn)。因此，建議能建立起由綜合醫(yī)院急性期到社區(qū)醫(yī)療的持續(xù)康復(fù)體系，與國際上目前腦血病康復(fù)方案相似。