出血性腦血管病診治原則(存儲版)
【正文】 頭痛、嘔吐、眩暈、復視、眼球不同軸、交叉性癱瘓或偏癱、四肢癱等。 （ 1）額葉出血：①前額痛、嘔吐、癇性發(fā)作較多見；②對側偏癱、共同偏視、精神障礙；③優(yōu)勢半球出血時可出現(xiàn)運動性失語。 （ 4）腦脊液壓力增高，呈血性。 （ 4）無外傷、淀粉樣血管病等腦出血證據(jù)。 （ 4）常有反復發(fā)作的腦出血病史。 （ 2）出血常位于高血壓腦出血的非典型部位。 （ 7）觀察病理：嚴密注意患者的意識、瞳孔大小、血壓、呼吸等改變，有條件時應對昏迷患者進行監(jiān)護。腦出血的降顱壓治療首先以高滲脫水藥為主，如甘露醇或甘油果糖、甘油氯化鈉等，注意尿量、血鉀及心腎功能。 康復治療 早期將患肢置于功能位，如病情允許，危險期過后，應及早進行肢體功能、言語障礙及心理的康復治療。 蛛網(wǎng)膜下腔出血 原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血 （ subarachnord hemorrhage, SAH） 是指腦表面血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔而言。 發(fā)病后的主要并發(fā)癥： 包括再出血、腦血管痙攣、急性非交通性腦積水和正常顱壓腦積水等。根據(jù) CT結果可以初步判斷或提示顱內(nèi)動脈瘤的位置：如位于頸內(nèi)動脈段常是鞍上池不對稱積血；大腦中動脈段多見外側裂積血；前交通動脈段則是前間裂基底部積血；而出血在腳間池和環(huán)池，一般無動脈瘤。但由于血管造影可加重神經(jīng)功能損害，如腦缺血、動脈瘤再次破裂出血等，因此造影時機宜避開腦血管痙攣和再出血的高峰期，即出血 3天內(nèi)或 3周內(nèi)進行為宜。適當補液補鈉、調(diào)整飲食和靜脈補液中晶體膠體的比例可以有效預防低鈉血癥。采用勤翻身、肢體被動活動、氣墊床等措施預防褥瘡、肺不張和深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。 外科手術： 動脈瘤性 SAH， Hunt和 Hess分級 ≤ Ⅲ 級時，多早期行手術夾閉動脈瘤或者介入栓塞。緊急腦室穿刺外引流術可以降低顱內(nèi)壓，改善腦脊液循環(huán)，減少梗阻性腦積水和腦血管痙攣的發(fā)生，可使 50%～ 80%的患者臨床癥狀改善，引流術后盡快夾閉動脈瘤。對 AVM反復出血者，年輕患者、病變范圍局限和曾有出血史的患者首選顯微手術切除。動脈瘤性SAH傾向于早期手術（ 3天內(nèi)）夾閉動脈瘤；一般 Hunt和Hess分級 ≤ Ⅲ 級時多主張早期手術。 （四）防治腦積水 藥物治療： 輕度的急、慢性腦積水都應先行藥物治療，給予醋氮酰胺等藥物減少 CSF分泌，酌情選用甘露醇、速尿等。常用 6氨基己酸（ EACA），初次劑量 4～6g溶于 100ml生理鹽水或者 5%葡萄糖 靜滴（ 15～ 30分鐘）后一般維持靜滴 1g/h， 12～ 24g/d，使用 2～ 3周或到手術前，也要用止血芳酸（ PAMBA）或止血環(huán)酸（氨甲環(huán)酸）。意識障礙者可予鼻胃管，小心鼻飼慎防窒息和吸入性肺炎。若伴發(fā)的腦內(nèi)血腫體積較大時，應盡早手術清除血腫，降低顱內(nèi)壓以搶救生命。 （ 1）腦血管造影（ DSA）： 是診斷顱內(nèi)動脈瘤最有價值的方法，陽性率達 95%，可以清楚顯示動脈瘤的位置、大小、與載瘤動脈的關系、有無血管痙攣等。（ 4）正常顱壓腦積水：出現(xiàn)于 SAH的晚期，表現(xiàn)為精神障礙、步態(tài)異常和尿失常。 臨床分級： （ 1）一般采用 Hunt和 Hess分級法（表 1）對動脈瘤性 SAH的臨床狀態(tài)進行分級以選擇手術時機和判斷預后。 ④腦室出血：輕型的部分腦室出血可行內(nèi)科保守治療；重癥全腦室出血（腦室鑄形），需腦室穿刺引流加腰穿放液治療。 亞低溫治療 亞低溫治療是輔助治療腦出血的一種方法，初步的基礎與臨床研究認為局部亞低溫是一項有前途的治療措施，而且越早用越好。 （ 3）血壓過低者應升壓治療，以保持腦灌注壓。 （ 5）對癥治療：過度煩燥不安的患者可適量用鎮(zhèn)靜藥；便秘者可選用緩瀉劑。 （ 3）多有繼續(xù)出血的傾向。 （ 2）多無高血壓病史。 （ 2）有高血壓病史。 （ 2）雙側瞳孔縮小，四肢肌張力增高，病理反射陽性，早期出現(xiàn)去大腦強直，腦膜刺激征陽性。 （ 3）頭顱 CT掃描示小腦半球或蚓部高密度影及四腦室、腦干受壓。 腦干出血：約占 10%，絕大多數(shù)為腦橋出血，偶見中腦出血，延髓出血極為罕見。 （ 4）凝視麻痹，呈雙眼持續(xù)性向出血側凝視。 ⑶腰穿檢查：腦出血破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔
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