【正文】 根據(jù)患者就診時(shí)間和臨床表現(xiàn)確定其處于那一期而采用相應(yīng)的治療： 急性期治療原則： ①超早期治療，強(qiáng)調(diào)時(shí)間窗 36小時(shí)； ②針對(duì)腦梗死后的缺血瀑布及再灌注損傷進(jìn)行綜合保護(hù)治療； ③個(gè)體化原則，整體化觀念（心、其他臟器、并發(fā)癥等）； ④對(duì)卒中危險(xiǎn)因素的干預(yù)。 ? 發(fā)病 624h的治療：由于組織破壞已達(dá)到細(xì)胞水平，血管再通會(huì)造成再灌流出血，因此不選擇溶栓。 3h 線粒體腫脹，星形膠質(zhì)細(xì)胞足突水腫， 6h 腦組織改變尚不明顯，屬可逆行。 ? 2: 治療方法 ? （ 1）對(duì)癥治療：控制血壓，控制感染，控制血糖，控制腦水腫、控制癲癇，預(yù)防肺栓塞和深靜脈血栓形成，心電監(jiān)護(hù)、預(yù)防心律失常和猝死。 ? （ 3）腦保護(hù)治療 ? （ 4）抗凝治療：肝素、低分子肝素，華法令，一般用于進(jìn)展性卒中，溶栓后再閉塞，注意出血，監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間。藥物：巴曲酶、降纖酶、蚓激酶等。 ? （ 7）卒中單元（ stroke unit. SU）中、重度病人均應(yīng)進(jìn)入 SU治療。 ? l、復(fù)流時(shí)窗期： ? 為癥狀出現(xiàn) 36小時(shí)內(nèi)，應(yīng)積極在腦保護(hù)治療下緊急溶栓復(fù)流，可望逆轉(zhuǎn)病程，減輕病殘。 ? 腦水腫顱高壓期，在復(fù)流時(shí)窗期后，即發(fā)病超過 6小時(shí)，按閉塞血管和梗死灶大小，可持續(xù) 2～ 4周。 ? 治療對(duì)策應(yīng)重視： ? l）對(duì)癥治療，如維持呼吸、血壓、血容量及心肺功能穩(wěn)定； ? 2）積極抗腦水腫、降顱壓（包括外科方法），防止腦疝形成； ? 3）預(yù)防合并癥，幫助機(jī)體渡過調(diào)控障礙的難關(guān)。 ? 大量臨床實(shí)踐證明，應(yīng)當(dāng)把對(duì)癥治療看作是科學(xué)的、積極的綜合治療方法。 90年代后期我國(guó)稱：卒中單元 急性缺血性腦梗死治療方法的評(píng)價(jià) （ 五部分 AAAAA） 治療方法很多，藥物也是日新月異，但如何選擇、怎么選擇令人眼花繚亂！ ? （一） 一般治療 ? l、 支持療法 ， ? l） 保持呼吸道通暢；出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)，要給予氣道支持及輔助通氣。 ? 2）預(yù)防和治療呼吸道感染及尿路感染，必要時(shí)應(yīng)用抗菌素。 ? 4） 預(yù)防肺栓塞、下肢深靜脈血栓形成等，可考慮皮下注射低分子肝素或肝素制劑。 ? 6） 預(yù)防電解質(zhì)紊亂，特別是應(yīng)用大量脫水劑時(shí)，注意補(bǔ)充和監(jiān)測(cè) 。支持療法非常重要，某種程度上決定著病人的預(yù)后。 ? 急性腦梗死患者，降壓藥要慎用。 3（ 130mmHg）或收縮壓（ 220mmHg），建議慎服降血壓藥物，用腦血管擴(kuò)張劑時(shí)也應(yīng)注意血壓的變化。在此情況下，忌用降血壓制劑。 ? 腦梗塞急性發(fā)病時(shí)病人血壓的變化范圍很大（ 140220/70110mmHg）。這種血壓升高對(duì)改善腦缺血后的灌注壓降低有改善作用，如果急于降壓治療，將有可能加重半暗帶的缺血。 Stroke ? In patients with acute stroke, the effects of many years of hypertension on blood vessel walls cannot be reversed in 1 or 2 days by preciptously lowering blood pressure. ? 對(duì)于急性卒中 ， 由于多年高血壓對(duì)血管壁的影響 ， 迅速猛烈降低血壓并不能逆轉(zhuǎn)急性卒中 ? In fact, radical decrease in blood pressure may reduce cerebral perfusion, which can lead to profound worsening of neurologic deficits. ? In some individuals with flowdependent stroke, blood pressure that are usually excessive must be tolerated during the weeks it takes for collateral circulation to bee firmly established. ? 有些血流依賴性卒中個(gè)體 ， 對(duì)血壓的需求往往更迫切 ， 在卒中發(fā)生后的一星期之內(nèi)必須保持足夠的灌流 ， 直到側(cè)枝循環(huán)建立 。 ? 最常見的原因是血容量減少，重要的處理是糾正血容量過低，用升壓藥和靜脈輸液有助于心輸出量恢復(fù)到最佳狀態(tài)。 ? 血糖 ： ? 高血糖會(huì)加重急性腦梗死。也應(yīng)盡量避免低血糖，一旦出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)糾正。 報(bào)告中指出：血糖高的卒中患者進(jìn)行 rtPA溶栓治療預(yù)后不良，且容易發(fā)生癥狀性腦出血。 David 在 1971例急性腦梗死患者中， 980例行 rtPA溶栓治療。除了上述相關(guān)性，高血糖與 rtPA治療與否無關(guān)。 ?顱內(nèi)高壓和腦水腫 ： ? 急性缺血性腦卒中患者一周內(nèi)死亡的常見原因是腦水腫和顱內(nèi)壓升高。腦水腫一般在 3～ 5天達(dá)到高峰。然而臨床依舊進(jìn)行著。 ?腦水腫的處理原則： ?（ l）降低顱內(nèi)壓； ?（ 2）維持足夠腦血液灌注，避免缺血惡化； ?（ 3）預(yù)防腦疝。 ? 可能增加顱內(nèi)壓的某些因素（ 如缺氧、高二氧化碳血癥及高熱等 ）應(yīng)予糾正。 ? 常用有效降顱內(nèi)壓藥物仍為甘露醇，現(xiàn)多用半量（ ），也可用果糖甘油，利尿劑中常用速尿，速尿與甘露醇常交替使用。 ? 時(shí)機(jī)的掌握 :發(fā)病后 48小時(shí)內(nèi)水腫較輕，72小時(shí)達(dá)高峰，根據(jù)梗塞面積，水腫范圍調(diào)整，如果有中線或結(jié)構(gòu)性移位者一定及時(shí)應(yīng)用； ? 藥物的選擇 :主要選用甘露醇、速尿、白蛋白和甘油果糖； ? 量的使用 :成人可按 ～ ／ kg／次，老人減半；建議半量使用／次，增加次數(shù)， 在甘露醇后３０分鐘加用速尿效果更好，液體總量不應(yīng)包括脫水藥物。 甘露醇為什么能降顱壓？ ? 作用機(jī)制：通過滲透性脫水而減少腦組織的水含量。 ? Winkler認(rèn)為甘露醇還可能存在比滲透性脫水降壓更有效的作用機(jī)制。其可增加震顫及缺血區(qū)腦血流量，降低血漿粘度及紅細(xì)胞聚集性，增加紅細(xì)胞變形性，從而保護(hù)缺血區(qū)微循環(huán)。 ? 甘露醇及其腦水腫的程度于改善缺血后神經(jīng)功能損害程度無關(guān)。 ? 主要是清除自由基、抑制脂質(zhì)過氧化，防止半暗帶不可逆損傷，減少梗塞面積。 ? 皮質(zhì)激素 治療腦梗死后腦水腫及顱內(nèi)壓增高的臨床研究已證實(shí)無效，而且增加感染機(jī)會(huì)，不宜使用 。 ? 在早期發(fā)生腦水腫的患者中，積極控制顱內(nèi)壓并不是一個(gè)確定的目標(biāo)。 ? 同樣，小腦腫脹的處理應(yīng)包括枕骨下開顱減壓術(shù)以清除壞死組織。 ? 床頭抬高 20。以促進(jìn)靜脈回流。 ? 降低體溫 ? 能縮小梗死范圍，如患者發(fā)熱應(yīng)予病因治療并用退熱藥或用物理降溫控制體溫。國(guó)內(nèi)外通常將低溫分為 : ? 輕度低溫（ 33~35℃ ）、 ? 中度低溫（ 28~32℃ ）、 ? 深度低溫（ 17~27℃ ）和 ? 超深低溫（ 2~16℃ ），又將前兩這合稱為亞低溫。 ? 低溫腦保護(hù)作用通過多途徑、多環(huán)節(jié)來實(shí)現(xiàn)。此外 ? 其機(jī)制可能包括： ? ①降低腦耗氧量，每降低 1℃ 腦組織耗氧量下降 7%。腦缺血時(shí)血 腦脊液屏障遭到破壞，血 腦脊液屏障的開放程度對(duì)腦組織的溫度特別敏感。 ? ④阻止 Ca2+內(nèi)流，恢復(fù)鈣 /鈣調(diào)蛋白激酶 Ⅱ 和蛋白酶C的活化。 ? ⑥抑制神經(jīng)元凋亡，和 DNA裂解，細(xì)胞凋亡和 DNA裂解是半暗帶內(nèi)神經(jīng)元破壞的重要機(jī)制，低溫能顯著抑制凋亡，同時(shí)可增加內(nèi)源性抗凋亡蛋白 Bcl2的含量。盡管治療組 36小時(shí)內(nèi)顱出血病例明顯增加（ %比 %），然而 3個(gè)月后，對(duì)照組和治療組死亡率比較差異無顯著意義， ? tPA治療未增加死亡率。 ? （ 由于溶栓治療尚處于初期研究階段，早期出血率高，其危險(xiǎn) /療效比還需明確。 ） ? 加拿大激活酶治療卒中療效研究（ CASES） []進(jìn)一步證實(shí)了 tPA的療效。治療后 90 d， 30%的患者無神經(jīng)功能缺損或僅有很小的神經(jīng)功能缺損（ NIHSS 0~1分）， 46%的患者能獨(dú)立生活（ mRS 0~2分），有癥狀出血率為%。 ? 溶栓治療在美國(guó)卻沒有得到充分的應(yīng)用。在接受治療的患者中，有 32%缺乏溶栓治療的完整記錄， 49%與治療指導(dǎo)方針推薦的劑量、時(shí)間或血壓控制存在偏差。 2022年度基本達(dá)到歐美國(guó)家 3年前的水平，溶栓成功率在 60%左右。 嚴(yán)格溶栓適應(yīng)癥和時(shí)間窗 ? (1)病例入選標(biāo)準(zhǔn) ? ①發(fā)病 6小時(shí)內(nèi) . ? ② 腦 CT除外顱內(nèi)出血 ,沒有與神經(jīng)功能缺失相對(duì)應(yīng)的低密度改變 ,可有與神經(jīng)功能缺失不相對(duì)應(yīng)的腔隙性梗死 . ? ③ 無明顯意識(shí)障礙 (昏迷 ). ? ④ 肢體癱瘓肌力 3 級(jí)以下 . ? ⑤ 年齡小于 75歲 . ? ⑥ 患者或家屬簽字同意 . 溶栓治療的對(duì)象 溶栓治療的對(duì)象 :發(fā)病 36小時(shí)以內(nèi)的急性缺血性卒中 ， CT掃描除外腦出血 。 TIA階段積極使用抗凝 、 抗血小板甚至 溶栓 治療 ， 特別是頻繁發(fā)作的 TIA；目前認(rèn)為發(fā)作持續(xù) 30分鐘以上的 TIA應(yīng)視為急性卒中 。 豆紋動(dòng)脈不受累者 ，溶栓后效果良好率為 85%， 倘若豆紋動(dòng)脈閉塞 ， 溶栓后效果良好率僅為 45%。既可裂解血栓表面的纖維蛋白，又可裂解游離于血液中的纖維蛋白，破壞凝血系統(tǒng)，在臨床上出血并發(fā)癥較多。 ? 100萬(wàn)～ 150萬(wàn) u(最大量 345萬(wàn) u，我認(rèn)為很不安全，容易醫(yī)療糾紛 )其中 10%首次靜推，其余置入葡萄糖注射液中靜滴。 ? 動(dòng)脈給藥量 18萬(wàn)～ 120萬(wàn) u。通過一連串的酶促反應(yīng)， rproUK 的活性大大增加，引起血栓局部的纖溶現(xiàn)象，而對(duì)全身纖溶系統(tǒng)活性影響較小，其特殊的血栓專一性可減少全身出血和腦出血，尿激酶原有抗血小板聚集功能可防止溶栓后再梗的形成。這項(xiàng)試驗(yàn)是最近公布的去氨普酶治療急性缺血性卒中 (DIAS)試驗(yàn)的伴隨研究。 ? C、去氨普酶 ? 和 tPA相比去氨普酶具有潛在的優(yōu)點(diǎn)，它不激活 NMDA受體、半衰期更長(zhǎng)、使用單次注射取代長(zhǎng)時(shí)間的輸液。在第 90天時(shí)，安慰劑組有 25%的病人臨床結(jié)果有所改善，90mcg/kg組有 %的病人結(jié)果有所改善，而 125mcg/kg組的比例為 60%。目前研究人員正在策劃一項(xiàng)更大規(guī)模的隨機(jī)臨床試驗(yàn)。而對(duì)于這一嚴(yán)重的疾病除了在缺血發(fā)生 3小時(shí)內(nèi)靜脈應(yīng)用 rtPA溶栓治療外，目前尚沒有其他循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的方法能夠阻止卒中的發(fā)生。 常用重組組織型纖溶酶原激活劑 (rtPA)，可直接催化纖溶酶原變?yōu)槔w溶酶而溶解血栓， 常用量 10～100mg，動(dòng)脈給藥 20～ 200mg。 ? 超選擇性動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療 ： ? 動(dòng)脈溶栓的一般方法是采用 Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈或頸動(dòng)脈，借助 DSA圖像跟蹤，由微導(dǎo)管導(dǎo)航進(jìn)入腦血管，可進(jìn)行超選擇性動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療。 ?超選擇性動(dòng)脈內(nèi)溶栓的優(yōu)點(diǎn) ? 治療用藥劑量小，局部藥物濃度高，溶栓效果確切，再通時(shí)間短，對(duì)纖溶系統(tǒng)影響小，時(shí)間長(zhǎng)，較為適合大血管的單一血栓或少量血塊的栓塞以及術(shù)后暫不適宜靜脈溶栓的患者 ? 但動(dòng)脈溶栓需要 DSA等昂貴的檢查設(shè)備、操作復(fù)雜、耗時(shí)長(zhǎng)、需訓(xùn)練有素的介入和神經(jīng)?？漆t(yī)師的配合，這使得動(dòng)脈溶栓難以在更多醫(yī)院開展，甚至許多符合條件的病人也不能及時(shí)被施行動(dòng)脈溶栓治療 ?抗凝治療 ? 抗凝治療 :適應(yīng)癥為進(jìn)展性卒中 ? （包括肝素、低分子肝素和口服抗凝劑） 長(zhǎng)時(shí)期用于防止血栓的擴(kuò)延和進(jìn)展性腦卒中。 ? 肝素是最常用的抗凝藥物，有關(guān)安全及療效的確切資料有限，結(jié)果互有分歧。另外，肝素對(duì)預(yù)防心源性腦栓塞復(fù)發(fā)的療效資料亦少，難于提出建議。 ? 肝素除增加腦出血的危險(xiǎn)外，亦可引起血小板減少。 ? 低分子肝素鈣具有明顯的抗凝血因子 Xa活性，抗凝血因子 Ⅱ a或抗凝血酶的活性較低 (30 IU/ml)。在發(fā)揮抗栓作用時(shí)，出血的可能性較小。在預(yù)防劑量，它不顯著改變APTT。 ? 嚴(yán)重病例可注射鹽酸 魚精蛋白或硫酸魚精蛋白中和 本品， 1單位鹽酸魚精蛋白中和 Xa因子國(guó)際單位的低分子肝素鈣。有一點(diǎn)是明確的，口服抗凝劑的劑量較國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道的劑量要小，約為其 l/3～ l/2。 ? 降纖治療 能降解纖維蛋白原，抑制紅細(xì)胞聚集，增強(qiáng)紅細(xì)胞的血管通透性和變形能力，降低血小板黏附力，抑制血栓形成，療效良好 ? 常用藥物包括： ? 蛇毒降纖酶（ defibrase）、 ? 巴曲酶（ batoxobin） ? 以及 ancrod等。大樣本、隨機(jī)、對(duì)照及雙盲的研究報(bào)道不多，仍處于研究階段。 ？？ 何種情況進(jìn)行降 纖酶治療？ ? 降纖酶治療：血漿纖維蛋白原含量高于400mg%者可選用降纖酶治療 ?除纖至何種程度？ ?如何減少出血并發(fā)癥的問題 ? 應(yīng)用降纖酶時(shí)注意檢查纖維蛋