【正文】 第八章 腦血管疾病 神經(jīng)病學(xué) 第八章 腦血管疾病 第八章 腦血管疾病 第八章 腦血管疾病 概 述 第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作 第二節(jié) 腦梗死 第三節(jié) 腦出血 第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血 第五節(jié) 腦血管疾病的危險(xiǎn)因素及其預(yù)防 第六節(jié) 其他動(dòng)脈性疾病 第七節(jié) 顱內(nèi)靜脈竇及腦靜脈血栓形成 第八節(jié) 血管性癡呆 第八章 腦血管疾病 第八章 腦血管疾病 ? 腦血管疾病 (cerebrovascular disease, CVD) ? 腦卒中 (stroke) 是指由各種原因?qū)е碌募甭阅X血管病變 包括缺血性卒中和出血性卒中，是一組以突然發(fā)病、迅速出現(xiàn)局限性或彌散性腦功能缺損為共同臨床特征、出現(xiàn)器質(zhì)性腦損傷的腦血管疾病。 概 述 概念 第八章 腦血管疾病 ? 腦血管疾病根據(jù)神經(jīng)功能缺損持續(xù)時(shí)間或病理性質(zhì)的不同，有多種分類方法 ? 我國(guó) 1995年將 CVD分為 10類 概 述 腦血管疾病分類 第八章 腦血管疾病 1995年腦血管疾病分類 (簡(jiǎn)表 ) Ⅰ .短暫性腦缺血發(fā)作 Ⅱ .腦卒中 3. 腦梗死 Ⅲ . 椎 基底動(dòng)脈供血不足 Ⅳ . 腦血管性癡呆 Ⅴ . 高血壓腦病 Ⅵ . 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 Ⅶ . 顱內(nèi)血管畸形 Ⅷ . 腦動(dòng)脈炎 Ⅸ . 其他動(dòng)脈疾病 Ⅹ . 顱內(nèi)靜脈病、靜脈竇及腦部靜脈血栓形成 概 述 腦血管疾病分類 第八章 腦血管疾病 ? 正常成人的腦重為占體重的 2％ ~3％，流經(jīng)腦組織的血液占每分心搏出量的 20％ ? 腦組織耗氧量占全身耗氧量的 20％ ~30％，腦能量來源主要依賴于糖的有氧代謝，幾乎無能量?jī)?chǔ)備，因此腦組織對(duì)缺血、缺氧性損害敏感。如果腦組織的血供中斷， 2分鐘內(nèi)腦電活動(dòng)停止， 5分鐘后出現(xiàn)嚴(yán)重不可逆性損傷 概 述 腦血液循環(huán)調(diào)節(jié)及病理生理 第八章 腦血管疾病 ? 血管壁病變 ? 高血壓性動(dòng)脈硬化和動(dòng)脈粥樣硬化所致的血管損害 ? 結(jié)核、梅毒、結(jié)締組織疾病和鉤端螺旋體等所致的動(dòng)脈炎 ? 先天性血管病 (如動(dòng)脈瘤、血管畸形 )和各種原因 (外傷、顱腦手術(shù) )所致的血管損傷 ? 藥物、毒物、惡性腫瘤等所致的血管病損傷 概 述 病 因 第八章 腦血管疾病 ? 心臟病和血流動(dòng)力學(xué)改變 ? 高血壓、低血壓或血壓的急驟波動(dòng) ? 心功能障礙、風(fēng)濕性或非風(fēng)濕性心瓣膜病、心肌病 ? 心律失常或傳導(dǎo)阻滯，特別是心房纖顫 概 述 病 因 第八章 腦血管疾病 ? 血液成份和血液流變學(xué)改變 ? 各種原因所致的高粘血癥，如脫水、紅細(xì)胞增多癥、高纖維蛋白原血癥 ? 凝血機(jī)制異常，特別是應(yīng)用抗凝劑、服用避孕藥物、彌漫性血管內(nèi)凝血和各種血液性疾病 概 述 病 因 第八章 腦血管疾病 ? 其他病因 ? 空氣、脂肪、癌細(xì)胞和寄生蟲等栓子 ? 腦血管受壓、外傷、痙攣 概 述 病 因 第八章 腦血管疾病 ? 腦血管病的診斷 ,包括病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查 : ? 根據(jù)突然發(fā)病、迅速出現(xiàn)局部或全腦損害的癥狀及體征 ? 顱腦 CT/MRI或 MRA、 DSA及 CSF等檢查發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的病灶或相關(guān)的疾病證據(jù) ? 常有腦卒中危險(xiǎn)因素，如高血壓、心臟病、糖尿病、吸煙和高脂血癥 概 述 診斷與治療原則 第八章 腦血管疾病 ? 腦血管病的治療原則 ? 挽救生命 ? 降低殘疾 ? 預(yù)防復(fù)發(fā) ? 提高生活質(zhì)量 概 述 診斷與治療原則 第八章 腦血管疾病 Transient ischemic attack 第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作 第八章 腦血管疾病 ? 因腦血管病變引起的短暫性、局限性腦功能缺失或視網(wǎng)膜功能障礙 ? 臨床癥狀一般不超過 1小時(shí)內(nèi)緩解，最長(zhǎng)不超過24小時(shí) ? 不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀 ? 結(jié)構(gòu)性影像學(xué) (CT、 MRI)檢查無責(zé)任病灶 ? 凡臨床癥狀持續(xù)超過 1小時(shí)且神經(jīng)影像學(xué)檢查有明確病灶者不宜稱為 TIA 第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作 概 述 第八章 腦血管疾病 TIA的發(fā)病與動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈狹窄、心臟病、血液成分改變及血流動(dòng)力學(xué)變化等多種病 因及多種途徑有關(guān)，主要的發(fā)病機(jī)制有： ? 血流動(dòng)力學(xué)說 ? 微栓子學(xué)說 第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作 病因及發(fā)病機(jī)制 第八章 腦血管疾病 ? 各種原因 (如動(dòng)脈硬化和動(dòng)脈炎等 )所致的頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)或椎 基底動(dòng)脈系統(tǒng)的動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄 — 血壓的急劇波動(dòng)導(dǎo)致原來靠側(cè)枝循環(huán)維持的腦區(qū)發(fā)生一過性缺血 ? 此型 TIA的臨床癥狀比較刻板，發(fā)作頻度較高，每天或每周可有數(shù)次發(fā)作，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間多不超過 10min 第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作 病因及發(fā)病機(jī)制 第八章 腦血管疾病 微栓子主要來源 ? 動(dòng)脈粥樣硬化的不穩(wěn)定斑塊 ? 附壁血栓的破碎脫落 ? 瓣膜性或非瓣膜性心源性栓子及膽固醇結(jié)晶 第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作 病因及發(fā)病機(jī)制 第八章 腦血管疾病 微栓子阻塞小動(dòng)脈常導(dǎo)致其供血區(qū)域腦組織缺血，當(dāng)栓子破碎或溶解移向遠(yuǎn)端時(shí)，血流恢復(fù)，癥狀緩解 此型 TIA的臨床癥狀多變，發(fā)作頻度不高，數(shù)周或數(shù)月發(fā)作一次，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)十分鐘至 2小時(shí) 第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作 病因及發(fā)病機(jī)制 第八章 腦血管疾病 一般特點(diǎn) ? TIA好發(fā)于中老年人，男性多于女性， ? 多伴高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病或高血脂 等腦血管病危險(xiǎn)因素 ? 發(fā)病突然，歷時(shí)短暫，最長(zhǎng)時(shí)間不超過 24小時(shí) ? 局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙；恢復(fù)完全，不留后遺癥狀；反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作表現(xiàn)基本相似 第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作 臨床表現(xiàn) 第八章 腦血管疾病 ? 缺血對(duì)側(cè)肢體的單癱、輕偏癱、面癱和舌癱 ? 可伴有偏身感覺障礙和對(duì)側(cè)同向偏盲 ? 優(yōu)勢(shì)半球受損常出現(xiàn)失語(yǔ)和失用 ? 非優(yōu)勢(shì)半球受損可出現(xiàn)空間定向障礙 TIA (1)大腦中動(dòng)脈 (MCA)供血區(qū)的 TIA 第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作 臨床表現(xiàn) 第八章 腦血管疾病 (2) 大腦前動(dòng)脈 (ACA)供血區(qū) TIA (3) 頸內(nèi)動(dòng)脈 (ICA)主干 TIA 人格和情感障礙、對(duì)側(cè)下肢無力 ? 眼動(dòng)脈交叉癱 ? Horner交叉癱 第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作 臨床表現(xiàn) 第八章 腦血管疾病 (2) 可有單側(cè)或雙側(cè)面部、口周麻木，或伴有對(duì) 側(cè)肢體癱瘓、感覺障礙，呈現(xiàn)典型或不典型 的腦干缺血綜合征 2. 椎 基底動(dòng)脈系統(tǒng) TIA (1) 眩暈、平衡障礙、眼球運(yùn)動(dòng)異常和復(fù)視 第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作 臨床表現(xiàn) 第八章 腦血管疾病 ① 跌倒發(fā)作 (drop attack) ? 患者轉(zhuǎn)頭或仰頭時(shí)，下肢突然失去張力而跌倒，無意識(shí)喪失，?？珊芸熳孕姓酒? ? 系下部腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血所致 (3)特殊表現(xiàn)的臨床綜合征： 第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作 臨床表現(xiàn) 第八章 腦血管疾病 ② 短暫性全面性遺忘癥 (TGA) ? 發(fā)作時(shí)出現(xiàn)短時(shí)間記憶喪失，病人對(duì)此有自知力，持續(xù)數(shù)分至數(shù)十分鐘 ? 發(fā)作時(shí)對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)定向障礙，但談話、書寫和計(jì)算能力正常 ? 大腦后動(dòng)脈顳支缺血累及邊緣系統(tǒng)的顳葉海馬、海馬旁回和穹隆所致 第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作 臨床表現(xiàn) 第八章 腦血管疾病 ③ 雙眼視力障礙發(fā)作 雙側(cè)大腦后動(dòng)脈距狀支缺血導(dǎo)致枕葉視皮層受累，引起暫時(shí)性皮質(zhì)盲 第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作 臨床表現(xiàn) 第八章 腦血管疾病 ? CT或 MRI檢查大多正常，部分病例 (發(fā)作時(shí)間＞ 60min者 )于彌散加權(quán) MRI可見片狀缺血灶 ? CTA、 MRA及 DSA可見血管狹窄、動(dòng)脈粥樣硬化斑 ? TCD可發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，并可進(jìn)行血流狀況評(píng)估和微栓子監(jiān)測(cè) ? 血常規(guī)和生化檢查是必要的 ? 神經(jīng)心理學(xué)檢查可能發(fā)現(xiàn)輕微的腦功能損害 第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作 輔助檢查 第八章 腦血管疾病 ? 大多數(shù) TIA患者就診時(shí)臨床癥狀已消失，診斷主要依靠病史 ? 中老年患者突然出現(xiàn)局灶性腦功能損害癥狀，符合頸動(dòng)脈或椎 基底動(dòng)脈系統(tǒng)及其分支缺血表現(xiàn)，并在短時(shí)間內(nèi)癥狀完全恢復(fù) (多不超過 1小時(shí) )，應(yīng)高度懷疑為 TIA ? PWI/DWI、 CTP和 SPECT有助 TIA的診斷 第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作 診斷及鑒別診斷 第八章 腦血管疾病 ? 特別是單純部分發(fā)作，常表現(xiàn)為持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘的肢體抽搐或麻木針刺感，從軀體的一處開始，并向周圍擴(kuò)展 ? 可有腦電圖異常 ? CT/MRI檢查可能發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)局灶性病變 2. TIA的鑒別診斷 癲癇的部分性發(fā)作 第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作 診斷及鑒別診斷 第八章 腦血管疾病 ? 發(fā)作性眩暈、惡心、嘔吐與椎 基底動(dòng)脈 TIA相似，但每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間往往超過 24小時(shí) ? 伴有耳鳴、耳阻塞感，反復(fù)發(fā)作后聽力減退等癥狀 ? 除眼球震顫外，無其他神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。 ? 發(fā)病年齡多在 50歲以下 梅尼埃病 (M233。niere disease) 2. TIA的鑒別診斷 第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作 診斷及鑒別診斷 第八章 腦血管疾病 ? 嚴(yán)重心律失常如室上性心動(dòng)過速、多源性室性早搏、室速或室顫、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等 ? 可因陣發(fā)性全腦供血不足，出現(xiàn)頭昏、暈倒和意識(shí)喪失，但常無神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀和體征 ? 動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)、超聲心動(dòng)圖檢查常有異常發(fā)現(xiàn) 阿 斯綜合征 (AdamsStrokes syndrome) 2. TIA的鑒別診斷 第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作 診斷及鑒別診斷 第八章 腦血管疾病 ? 顱內(nèi)腫瘤、膿腫、慢性硬膜下血腫、腦內(nèi)寄生蟲等亦可出現(xiàn)類似 TIA發(fā)作癥狀 ? 原發(fā)或繼發(fā)性自主神經(jīng)功能不全亦可因血壓或心律的急劇變化出現(xiàn)短暫性全腦供血不足，出現(xiàn)發(fā)作性意識(shí)障礙 ? 基底動(dòng)脈型偏頭痛，常有后循環(huán)缺血發(fā)作，應(yīng)注意排除 2. TIA的鑒別診斷 其他 第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作 診斷及鑒別診斷 第八章 腦血管疾病 常用的 TIA危險(xiǎn)分層工具為 ABCD2評(píng)分，見表 82。癥狀 發(fā)作在 72小時(shí)內(nèi)并存在以下情況之一者，建議入院治療： ① ABCD2評(píng)分 3分；② ABCD2評(píng)分 0～ 2分，但 TIA系統(tǒng) 檢查門診不能在 2天之內(nèi)完成；③ ABCD2評(píng)分 0～ 2分，并 有其他證據(jù)提示癥狀由局部缺血造成，如 DWI已顯示對(duì) 應(yīng)小片狀缺血灶。 ? TIA是急癥 ? TIA發(fā)病后 2～