【正文】 損傷 – 過度膨張損傷可導致炎癥和肺泡 毛細血管膜通透性增加– 因為潮氣量在肺內的分布尚不清楚（即健康的肺泡可能接受較多的潮氣量而變得過度膨張），所以潮氣量作為過度膨張肺損傷的危險指標并不合適 – 推薦平臺壓應維持在 35cmH2O或更低，以防止過度膨張肺損傷 – 造成過度膨張肺損傷的危險性與跨肺壓有關，如胸壁順應性下降，提高平臺壓較為安全 q 腹膨隆q 胸壁燒傷q 胸壁水腫q 肥胖呼吸機誘發(fā)的肺損傷q 肺泡不復張性損傷（ Derecruitment injury） – 若 PEEP不足以維持肺泡不萎陷，可導致呼吸周期性肺泡張開和關閉。這樣會產生炎癥及增加肺泡毛細血管膜通透性 – 患 ARDS病人，可通過應用適宜水平的 PEEP避免此種損傷，通常用 10－ 15cmH2O， 偶爾達 15－20 cmH2O 呼吸機誘發(fā)的肺損傷q 氧中毒 – 長期吸入高深高濃度氧可引起肺損傷 – 盡管在維持動脈氧合充分的前提下，謹慎地減少 FIO2是明智的舉措，但對急性肺損傷病人，氧中毒的明確作用尚不清楚 – 吸入適宜的氧濃度，不應懼怕氧中毒而不吸氧 病人與呼吸機不同步q 切換不同步– 指病人不能切換呼吸機 – 呼吸機切換敏感度設置過低可造成切換不同步，可通過調節(jié)切換敏感度糾正 – 可試用其他切換方法，如用流量代替壓力切換 – 引起切換不同步的一個常見原因是存在 autoPEEP。若存在 autoPEEP， 病人必須在切換發(fā)生之前產生足夠的吸氣動作來克服 autoPEEP。 應使用減低 autoPEEP水平技術（如服用支氣管擴張藥，延長呼氣時間），在呼氣流量受限的病人（如 COPD）， 提高呼吸機設定的PEEP可抵消 autoPEEP， 改善切換同步性 病人與呼吸機不同步q 流量不同步 – 在容量通氣中，呼吸機的流量固定，可能無法滿足病人吸氣流量的要求 – 在容量通氣中，增加吸氣流量或改變吸氣流方式可改善流量不同步 – 從容量控制切換至限壓型通氣，氣流率改變，可能有所幫助 病人與呼吸機不同步q 周期不同步 – 即呼吸機的吸氣相尚未完成病人即開始呼氣動作 – 當氣道阻力增高和肺順應性增高（如 COPD） 時，在壓力支持過程中，需延長吸氣時間以便吸氣流量減少到呼吸機設定的流量周期 – 如果吸氣時間比病人自主吸氣時間長，病人將主動呼氣以終止吸氣相。這種情況可通過壓力控制而不能用壓力支持加以避免 – 吸氣時間的設定，應以流量至零之前或病人主動呼氣之前而終止吸氣相為準 AutoPEEP q 是由于呼氣時間不充分，呼氣氣流阻力增加或兩者綜合影響所導致的氣體殘留（動力性過膨張）的結果。由此殘留氣體所產生的壓力稱為 autoPEEP q autoPEEP導致肺泡壓升高，對血流動力學可產生不良影響 q autoPEEP可造成切換不同步 AutoPEEPq autoPEEP檢測 – 有些呼吸機可直接檢測 autoPEEP – 自主呼吸病人，可通過食管氣囊測定 autoPEEP – 觀察病人的呼吸方式。如果呼氣過程仍在進行期間即開始下一次呼吸，可能存在 autoPEEP – 即使病人用力吸氣仍然不能切換呼吸機，表明存在 autoPEEP – 如果呼吸機可顯示流量圖，可觀察到呼氣流量尚未回降至零，即開始下一次呼吸輸送 AutoPEEPq 影響 autoPEEP的因素 – 生理因素：氣道阻力增高或呼吸系統(tǒng)順應性增大均增加 autoPEEP發(fā)生的可能性 – 呼吸機因素：大潮氣量、高頻率或吸氣時間長均可增加 autoPEEP發(fā)生的可能性，而減低分鐘通氣量可降低 autoPEEP的發(fā)生 氣壓傷 q 在正壓通氣中，肺泡破裂可導致氣體通過支氣管血管鞘，外滲至肺間質、縱隔、心包、腹膜、胸膜腔和皮下組織 q 機械通氣病人中，血流動力學突然不穩(wěn)定，應高度懷疑張力性氣胸 血流動力學紊亂 q 正壓通氣增加胸腔內壓，減少靜脈回流。右心室因靜脈回流減少而充盈受限 q 當肺泡壓超過肺靜脈壓，造成肺血管阻力增加，肺血流受肺泡壓影響超過左房壓。最終，右心室后負荷增加，右心室射血分數(shù)降低 q 右心排血量減少和左室舒張順應性降低，使左心室充盈受限 q 右心室增大使室間隔左移，影響左心室性能 q 補充血管內容量可對抗 PEEP的血流動力學負性影響 q 胸腔內壓升高可增加左心室射血分數(shù)及每搏量。此種有益效應在心室功能差的病人尤為明顯 醫(yī)源性肺炎 q 機械通氣病人，有發(fā)生呼吸機相關性肺炎的危險 q 呼吸機相關性肺炎多與氣管導管套囊周圍分泌物誤吸有關。因此，呼吸機相關性肺炎更可能是氣管導管相關性肺炎 q 因為呼吸機相關性肺炎的根源并不是呼吸機本身，因此管道及呼吸機濕化器不必定期進行更換 停止機械通氣 q 評估脫機條件 – 去除呼吸衰竭的病因 – 停止深度鎮(zhèn)靜及神經肌阻滯 – 沒有 Sepsis – 心血管狀態(tài)穩(wěn)定 – 電解質及代謝紊亂已糾正 – 動脈氧合充分，如 PaO260mmHg， FIO2≤，PEEP≤5cmH2O – 呼吸肌功能良好 停止機械通氣q 脫機參數(shù) – 淺快呼吸指數(shù) （ RSBI） 是成功脫機的預測指標 q 自主呼吸時，測定病人呼吸次數(shù)和分鐘通氣量 1min q f/VT（ 次 /min/L） q RSBI≤105， 預示脫機成功 停止機械通氣q 自主呼吸試驗 – 若病人滿足試脫機標準， RSBI≤105， 則可進行自主呼吸試驗 – 如果能成功完成自主呼吸試驗，約 75%病人能拔管 停止機械通氣q 自主呼吸試驗– 下列情況可進行自主呼吸試驗：q 病人帶機保持自主呼吸（ CPAP模式）及低水平 PSV（ 5－ 7cmH2O）q 病人脫機后連接 T型管以供氧及濕化 停止機械通氣q 停止自主呼吸試驗 – 病人有呼吸窘迫體征：q 呼吸次數(shù) 35/min、 SpO290%、 心率140/min或其變化超過基線的 20%、收縮壓180mmHg或 90mmHg、 焦慮、出汗等 停止機械通氣q 脫機方法 – 若病人自主呼吸試驗失敗可實施脫機方案 – 脫機可采取逐步減少 SIMV次數(shù)（ SIMV脫機），逐漸減少 PSV壓力（壓力支持脫機），或行定期自主呼吸試驗（ T型管脫機）。前瞻性對照研究報道 SIMV脫機效果最差– PSV或 T管脫機方法的選擇取決于臨床醫(yī)師的習慣或經驗 – 如果一種脫機方法失敗，應謹慎選擇另一種方法。不過，采用特定方案實行標準方法，能使病人更快脫離機械通氣 停止機械通氣q 脫機失敗 – 脫機失敗原因 q 肺疾病治療不徹底 q autoPEEP和充氣過度 q 并存心臟疾病 q 營養(yǎng)及電解質失衡 q 自主呼吸試驗疲勞，未充分休息 q 神經肌疾病或重癥疾病引起的多發(fā)神經疾病造成的嚴重肌無力