【文章內(nèi)容簡介】 ，壓力切換和流量切換同樣有效呼吸方式q 機械通氣病人只有兩種呼吸方式– 強制（控制、指令）呼吸（通氣）– 自主呼吸強制（控制、指令）呼吸（通氣）q 呼吸機以固定參數(shù)（容量、流速或壓力、時間）送氣，病人最多只能啟動呼吸機送氣，但無法控制得到的氣體量。– 固定容量和流速－ 定容– 固定壓力和時間－ 定壓容量控制通氣（定容） q 不管氣道阻力或呼吸系統(tǒng)順應性大小，容量控制通氣保持潮氣量恒定 q 呼吸系統(tǒng)順應性下降或氣道阻力升高，在容量控制通氣時可導致氣道峰壓升高 q 不管病人呼吸能力如何，吸入流量在容量控制通氣時保持恒定，這樣可造成病人呼吸機不同步 容量控制通氣（定容型）q 容量控制通氣時，吸氣流量波型包括恒定流量（方波），減速流量和正弦波型流量q 容量控制通氣中，吸氣時間取決于吸氣流量、吸入氣流波型和潮氣量 q 需要分鐘通氣量恒定時，最好選用容量控制通氣（如患有顱內(nèi)高壓的病人） 壓力控制通氣（定壓）q 不管氣道阻力或呼吸系統(tǒng)順應性如何，壓力控制通氣時應用恒定氣道內(nèi)壓力 q 在壓力控制通氣中，吸氣流量為減速波型，并取決于壓力設定、氣道阻力和呼吸系統(tǒng)順應性。當呼吸系統(tǒng)順應性降低，如急性呼吸窘迫綜合征（ ARDS）， 流量迅速降低；當氣道阻力高， 如COPD時，流量緩慢減速 壓力控制通氣（定壓）q 在壓力控制通氣中，影響潮氣量的因素包括呼吸系統(tǒng)順應性、氣道阻力和壓力設定。在壓力控制通氣時，只有吸氣末流量不為零時，延長吸氣時間才能影響潮氣量 q 與容量控制通氣不同，在壓力控制通氣中，吸氣流量是可變化的。當病人呼吸動作（ patient effort） 增強時，可增加呼吸機輸送的流量及潮氣量 壓力控制通氣（定壓）q 流量的變化可改善人 機同步性。 q 吸氣時間可在呼吸機上設定。 通氣模式 q 控制機械通氣（ CMV） q 輔助 控制通氣（ A/C） q 同步間歇指令通氣（ SIMV） q 壓力支持通氣（ PSV） q 持續(xù)氣道內(nèi)正壓（ CPAP） q 雙重控制模式（ Dual control modes） 控制通氣 q CMVq 所有呼吸均由呼吸機提供，病人不可能自行切換 q 因病人無法切換，故不必設定切換敏感度 q 控制機械通氣通常需要鎮(zhèn)靜，有時還需神經(jīng)肌阻滯 輔助通氣q AVq 所有呼吸都由呼吸機提供，但病人必須靠自己的吸氣努力來觸發(fā)呼吸機。q 需要設定觸發(fā)靈敏度，其余設定同 CMVq 病人必須有自主呼吸，否則呼吸機無法送氣。輔助 控制通氣 q A/Cq 病人呼吸頻率高于呼吸機設置頻率時能切換通氣（控制 → 輔助），但病人至少能接受設定頻率 q 不論是呼吸機切換或病人切換，所有呼吸均以設定容量（和流量）或設定的壓力控制（和吸氣時間）進行。 A/C模式允許病人改變呼吸頻率，但不能改變呼吸機切換后傳送的呼吸量（和流量） q 快頻率切換可導致通氣過度、低血壓和動力性過度膨脹 呼吸方式q 無論 C、 A還是 A/C， 都是強制（控制、指令）呼吸（通氣）同步間歇指令通氣 q SIMVq 病人能按呼吸機設定次數(shù)接受指令設定的潮氣量（和流量）或設定的壓力控制（和吸氣時間） q 指令呼吸與病人呼吸動作同步 q 在指令呼吸間歇期，病人可自主呼吸 q 自主呼吸可以壓力支持輔助 同步間歇指令通氣q 在指令呼吸和自主呼吸中，病人吸氣用力相同 q SIMV中不同的呼吸類型可導致病人與呼吸機不同步 q 若病人不能切換呼吸機（如病人用神經(jīng)肌阻滯藥），則 A/C和 SIMV是同一種呼吸模式 呼吸方式q SIMV包含兩種呼吸方式– 強制（控制、指令）呼吸（通氣）– 自主呼吸– SIMV＝ AV+SPONT（ 病人有自主呼吸時）自主呼吸方式q 完全是病人自主呼吸q 呼吸機不能強制通氣q CPAP和 PSV都是自主呼吸方式持續(xù)氣道內(nèi)正壓q CPAPq CPAP時，呼吸機不提供吸氣輔助 q 嚴格講， CPAP是對氣道內(nèi)施以正壓。然而，現(xiàn)在的呼吸機允許病人自主呼吸（ CPAP＝ 0）， 不產(chǎn)生氣道內(nèi)正壓 q 現(xiàn)代呼吸機呼吸閥的阻力很小，不會導致病人呼吸做功增加和疲勞。尤其在流量切換（ flowby） 時更是如此 持續(xù)氣道內(nèi)正壓10 cm H2O PEEPTime壓力支持通氣 q PSVq 以呼吸機設定的壓力輔助病人吸氣動作 q 呼吸機只有對病人呼吸動作產(chǎn)生反應時，才能進行呼吸輔助，因此呼吸機必須設定恰當?shù)暮粑鼤和缶? q 當流量降至呼吸機設定值時（如 5L/min或 25%吸氣峰流量），呼吸周期切換為呼氣相 壓力支持通氣q 潮氣量、吸氣時間、呼吸次數(shù)均可變化 q 潮氣量取決于壓力支持水平、肺力學參數(shù)的變化、病人吸氣用力情況 q 以流量為周期切換，若存在漏氣（如支氣管胸膜瘺）則導致呼吸周期異常，至下一個時間周期前將在 3－ 5s（ 根據(jù)呼吸機設置）內(nèi)中止吸氣 q 病人主動呼氣，呼吸機將迫使周期切換至呼氣相。 雙重控制模式 q Dual control modes q 在啟動呼吸或呼吸之間進行壓力控制和容量控制切換 – 呼吸內(nèi)雙重控制 – 呼吸間的雙重控制 呼吸內(nèi)雙重控制 q 可用于指令呼吸或壓力支持呼吸 q 一旦切換呼吸，呼吸機將以設定的壓力進行支持。呼吸是壓力控制的，并可迅速改變流量，這樣可減少呼吸做功 q 輸送的潮氣量等于設定潮氣量時，則呼吸即為壓力支持呼吸 呼吸內(nèi)雙重控制 q 當達到壓力支持水平，呼吸機微處理器將測定呼吸機已傳送出的容量，并與預期的潮氣量相比較，以確定是否已達到最低預期潮氣量q 若病人吸氣動作減弱，此時流量減速并達到設定的峰流量，呼吸將由定壓模式切換至定容模式。保持流量恒定，延長吸氣時間直至設定容量輸送完畢。此時，壓力將超過設定的壓力支持水平。當肺順應性急性降低或氣道阻力增加時也可發(fā)生類似情況 呼吸間的雙重控制 q 容量支持（ VS） – 以改變呼吸間壓力支持水平，維持臨床選擇的潮氣量 – 呼吸間最大壓力變化＜ 3cmH2O（ ），變化范圍從 PEEP水平以上至高壓報警限 5cmH2O以下 呼吸間的雙重控制q 壓力調(diào)節(jié)容量控制（ Pressureregulated volume control, PRVC）– 限壓時間切換通氣方式 – 以潮氣量反饋控制持續(xù)調(diào)整限壓 – 每次呼吸限壓變化不超過 3cmH2O， 以便輸送預期的潮氣量，壓力限制波動范圍在 PEEP水平以上至報警限 5cmH2O以下 控制切換 吸氣切換到呼氣q 時間q 流速q 容量q 壓力時間切換q 注意：強制通氣實際上都是時間切換。– 定容：按計算的吸氣時間切換– 定壓：按設定的吸氣時間切換q 自主呼吸的后備切換方式流速切換q 自主呼吸的第一切換方式– Esens– 吸氣流速降至峰流速的 %時