【正文】 不過，采用特定方案實行標(biāo)準(zhǔn)方法，能使病人更快脫離機械通氣 停止機械通氣q 脫機失敗 – 脫機失敗原因 q 肺疾病治療不徹底 q autoPEEP和充氣過度 q 并存心臟疾病 q 營養(yǎng)及電解質(zhì)失衡 q 自主呼吸試驗疲勞，未充分休息 q 神經(jīng)肌疾病或重癥疾病引起的多發(fā)神經(jīng)疾病造成的嚴(yán)重肌無力 。因此，呼吸機相關(guān)性肺炎更可能是氣管導(dǎo)管相關(guān)性肺炎 q 因為呼吸機相關(guān)性肺炎的根源并不是呼吸機本身，因此管道及呼吸機濕化器不必定期進(jìn)行更換 停止機械通氣 q 評估脫機條件 – 去除呼吸衰竭的病因 – 停止深度鎮(zhèn)靜及神經(jīng)肌阻滯 – 沒有 Sepsis – 心血管狀態(tài)穩(wěn)定 – 電解質(zhì)及代謝紊亂已糾正 – 動脈氧合充分，如 PaO260mmHg， FIO2≤，PEEP≤5cmH2O – 呼吸肌功能良好 停止機械通氣q 脫機參數(shù) – 淺快呼吸指數(shù) （ RSBI） 是成功脫機的預(yù)測指標(biāo) q 自主呼吸時，測定病人呼吸次數(shù)和分鐘通氣量 1min q f/VT（ 次 /min/L） q RSBI≤105， 預(yù)示脫機成功 停止機械通氣q 自主呼吸試驗 – 若病人滿足試脫機標(biāo)準(zhǔn)， RSBI≤105， 則可進(jìn)行自主呼吸試驗 – 如果能成功完成自主呼吸試驗，約 75%病人能拔管 停止機械通氣q 自主呼吸試驗– 下列情況可進(jìn)行自主呼吸試驗：q 病人帶機保持自主呼吸（ CPAP模式）及低水平 PSV（ 5－ 7cmH2O）q 病人脫機后連接 T型管以供氧及濕化 停止機械通氣q 停止自主呼吸試驗 – 病人有呼吸窘迫體征：q 呼吸次數(shù) 35/min、 SpO290%、 心率140/min或其變化超過基線的 20%、收縮壓180mmHg或 90mmHg、 焦慮、出汗等 停止機械通氣q 脫機方法 – 若病人自主呼吸試驗失敗可實施脫機方案 – 脫機可采取逐步減少 SIMV次數(shù)（ SIMV脫機），逐漸減少 PSV壓力（壓力支持脫機），或行定期自主呼吸試驗（ T型管脫機）。最終，右心室后負(fù)荷增加，右心室射血分?jǐn)?shù)降低 q 右心排血量減少和左室舒張順應(yīng)性降低，使左心室充盈受限 q 右心室增大使室間隔左移，影響左心室性能 q 補充血管內(nèi)容量可對抗 PEEP的血流動力學(xué)負(fù)性影響 q 胸腔內(nèi)壓升高可增加左心室射血分?jǐn)?shù)及每搏量。如果呼氣過程仍在進(jìn)行期間即開始下一次呼吸，可能存在 autoPEEP – 即使病人用力吸氣仍然不能切換呼吸機，表明存在 autoPEEP – 如果呼吸機可顯示流量圖，可觀察到呼氣流量尚未回降至零，即開始下一次呼吸輸送 AutoPEEPq 影響 autoPEEP的因素 – 生理因素：氣道阻力增高或呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性增大均增加 autoPEEP發(fā)生的可能性 – 呼吸機因素：大潮氣量、高頻率或吸氣時間長均可增加 autoPEEP發(fā)生的可能性，而減低分鐘通氣量可降低 autoPEEP的發(fā)生 氣壓傷 q 在正壓通氣中，肺泡破裂可導(dǎo)致氣體通過支氣管血管鞘，外滲至肺間質(zhì)、縱隔、心包、腹膜、胸膜腔和皮下組織 q 機械通氣病人中，血流動力學(xué)突然不穩(wěn)定，應(yīng)高度懷疑張力性氣胸 血流動力學(xué)紊亂 q 正壓通氣增加胸腔內(nèi)壓，減少靜脈回流。這種情況可通過壓力控制而不能用壓力支持加以避免 – 吸氣時間的設(shè)定，應(yīng)以流量至零之前或病人主動呼氣之前而終止吸氣相為準(zhǔn) AutoPEEP q 是由于呼氣時間不充分，呼氣氣流阻力增加或兩者綜合影響所導(dǎo)致的氣體殘留（動力性過膨張）的結(jié)果。若存在 autoPEEP， 病人必須在切換發(fā)生之前產(chǎn)生足夠的吸氣動作來克服 autoPEEP。– 高位截癱病人應(yīng)用控制呼吸– 恢復(fù)期病人或自主呼吸者，采用輔助呼吸更為舒適、合理 外科術(shù)后并發(fā)呼吸功能不全 q 原則上與其他原因引起的呼吸衰竭大致相同q 適應(yīng)證要適當(dāng)放寬，為阻止、預(yù)防呼吸衰竭的發(fā)生，可以主動積極進(jìn)行機械通氣治療，尤其懷疑有 ALI發(fā)生時，應(yīng)盡早進(jìn)行機械通氣治療，以免貽誤搶救時機機械通氣并發(fā)癥 q 呼吸機誘發(fā)的肺損傷 q 病人與呼吸機不同步 （ dyssynchrony） q AutoPEEP q 氣壓傷 q 血流動力學(xué)紊亂 q 醫(yī)源性肺炎 呼吸機誘發(fā)的肺損傷 q 肺實質(zhì)跨肺壓異常升高可發(fā)生過度膨張肺損傷 – 過度膨張損傷可導(dǎo)致炎癥和肺泡 毛細(xì)血管膜通透性增加– 因為潮氣量在肺內(nèi)的分布尚不清楚（即健康的肺泡可能接受較多的潮氣量而變得過度膨張），所以潮氣量作為過度膨張肺損傷的危險指標(biāo)并不合適 – 推薦平臺壓應(yīng)維持在 35cmH2O或更低，以防止過度膨張肺損傷 – 造成過度膨張肺損傷的危險性與跨肺壓有關(guān)，如胸壁順應(yīng)性下降，提高平臺壓較為安全 q 腹膨隆q 胸壁燒傷q 胸壁水腫q 肥胖呼吸機誘發(fā)的肺損傷q 肺泡不復(fù)張性損傷（ Derecruitment injury） – 若 PEEP不足以維持肺泡不萎陷，可導(dǎo)致呼吸周期性肺泡張開和關(guān)閉。– 定容：按計算的吸氣時間切換– 定壓：按設(shè)定的吸氣時間切換q 自主呼吸的后備切換方式流速切換q 自主呼吸的第一切換方式– Esens– 吸氣流速降至峰流速的 %時切換壓力切換q 自主呼吸的第二切換方式– 自主呼吸流速沒有下降到 Esens– 病人已經(jīng)開始呼氣q 壓力控制通氣不是壓力切換，是時間切換呼吸機設(shè)置 q 潮氣量 q 呼吸頻率 q 吸呼（ I∶E ） 比 q 氧濃度（ FIO2） q 呼氣末正壓 （ PEEP）潮氣量 q 6－ 10ml/kg（ 理想體重） q ARDS的病人潮氣量為 6ml/kg q 阻塞性肺疾病病人的潮氣量為 6－ 8ml/kg q 神經(jīng)肌肉疾病或術(shù)后通氣支持的病人潮氣量為 8－10ml/kg q 若平臺壓高于 35cmH2O， 應(yīng)監(jiān)測平臺壓和減少潮氣量（容許性高碳酸血癥） q 胸壁順應(yīng)性下降時，可提高平臺壓呼吸頻率 q 呼吸頻率 潮氣量＝分鐘通氣量（理想狀態(tài)）q 設(shè)定次數(shù)為 12－ 15/min， 分鐘通氣量達(dá) 7－ 10L/min – 當(dāng)潮氣量及 pH降低時，須提高呼吸次數(shù) – 為避免 autoPEEP需降低呼吸頻率 q 調(diào)整呼吸頻率以達(dá)預(yù)期的 pH和 PaCO2 q 避免呼吸頻率快所產(chǎn)生 的 autoPEEP q 由于 CO2生成過多或無效腔過大而增加分鐘通氣量（＞ 10L/min）吸呼（ I∶E） 比 q 吸氣時間取決于流量、潮氣量、容量通氣中的流量方式 q 呼氣時間取決于吸氣時間及呼吸頻率 q 呼氣時間通常應(yīng)比吸氣時間長（如 I∶E為 1∶2） q 若因正壓通氣反應(yīng)所致血壓下降或出現(xiàn) autoPEEP，應(yīng)延長呼氣時間（如提高吸氣流量、減少潮氣量及呼吸次數(shù)） q 延長吸氣時間可增加氣道平均壓力，在一些病人中可提高 PaO2 – I ∶E反比（ I