【正文】 呼吸道管理 ? 心理支持 ? 營養(yǎng)支持 翻身拍背 適時吸痰 濕化 3537℃ 囊壓 2530cmH2O Company Logo 脫機前護理 ? 生命體征及呼吸機參數(shù)觀察 ? 呼吸道管理 ? 心理支持 ? 營養(yǎng)支持 加強溝通 配合是關(guān)鍵 主動接受治療 Company Logo 脫機前護理 鼻飼營養(yǎng)膳食 抬高床頭 3045度 溫度、速度和量 ? 生命體征及呼吸機參數(shù)觀察 ? 呼吸道管理 ? 心理支持 ? 營養(yǎng)支持 Company Logo SmartCare的護理 ? 吸痰過程中或進行可能斷開管路的各種操作時 —開啟智能吸痰 ? 密切觀察管路的通暢性 — 防止打折 注意報警及時清除 ? 做好心理護理 —使患者情緒平穩(wěn) Company Logo 脫機中 —（ 1）自主呼吸試驗（ SBT） ? SBT是評價患者在沒有呼吸機支持時呼吸情況的最好方法。 ? 文獻報道， 30分鐘的 SBT預測脫機的價值與120分鐘 SBT相當。 Company Logo SBT的護理 一階段護理 二階段護理 護理 Company Logo SBT一階段 —3～ 5分鐘 ★ 醫(yī)護應(yīng)在床旁密切觀察 ? 呼吸頻率： ＞ 8次 /分或＜ 35次 /分 ? 自主呼吸： 潮氣量＞ 4ml/kg ? 心率： ＜ 140次 /分或變化＜ 20% 沒有新發(fā)的心律失常 ? 氧飽和度：＞ 90% Company Logo SBT二階段 —30～ 120分鐘 動脈血氣 —— FiO2＜ 40%,SPO2≥85% ～ 90% PaO2≥50 ～ 60mmHg PH≥ PaCO2增加 ≤ 10mmHg 血流動力學 —— HR ＜ 120 ～ 140次 /分 HR改變＜ 20% 收縮壓＜ 180 ～ 200并 ＞ 90mmHg 血壓改變＜ 20%，不需血管活性藥 客觀指標 生命體征 氣道評估 新發(fā)意識狀態(tài)改變 新發(fā)或加重的呼吸困難 大汗 呼吸做功增加 氣道通暢度評價 氣道保護能力評價 Company Logo SBT二階段 —30～ 120分鐘 ? 氣道通暢度評價 漏氣試驗 ——氣囊漏氣量＜ 110ml或小于輸出氣量的 10%，則提示拔管后喘鳴的危險性增加 俞森洋 —《 機械通氣臨床實踐 》 Company Logo SBT二階段 —30～ 120分鐘 ? 氣道保護能力評價 — 指令性咳嗽 分泌物的量 (吸痰頻率 ) 咳嗽能力：主觀、客觀 Company Logo 脫機中 (2)拔管的護理 ? 拔管前的物品準備 ? 拔管前的患者準備 ? 拔管中的護理配合 ? 拔管后的觀察 濕化瓶、面罩 簡易呼吸器 吸痰用具 吸引裝置 搶救車 氣管插管 呼吸機 Company Logo 拔管 —護理 ? 拔管前的物品準備 ? 拔管前的患者準備 ? 拔管中的護理配合 ? 拔管后的觀察 心理疏導 拔管的重要性 拔管時的注意事項 拔管時的配合 Company Logo 拔管 —護理 ? 拔管前的物品準備 ? 拔管前的患者準備 ? 拔管中的護理配合 ? 拔管后的觀察 拔管中護士與醫(yī)生密切配合，才能減少并發(fā)癥發(fā)生 Company Logo 拔管 —護理 ? 拔管前的物品準備 ? 拔管前的患者準備 ? 拔管中的護理配合 ? 拔管后的觀察 有無喉鳴音、聲嘶、呼吸困難、紫紺等 有無吸氣性呼吸困難 Company Logo 拔管后護理 ? 視病情給予合適的氧療 ? 給予翻身、拍背，鼓勵患者咳嗽、咳痰必要時霧化吸入 ? 密切觀察心率、 SPO2的變化 ? 拔管后 2小時禁食 ? 注意高危病例做好再次插管的準備 ? 采用序貫治療 —無創(chuàng)機械通氣 在圍拔管期發(fā)揮重要作用 8 心理護理 應(yīng)尊重與關(guān)心患者 教會患者用非語言交流方式：比如，用手勢、寫字板解除焦慮、恐懼等心理反應(yīng) 五、并發(fā)癥及其處理 １ .通氣過度： 處理：減少呼吸頻率，減少潮氣量，降低呼氣壓力 ２ .通氣不足： 處理：增加呼吸頻率，增加潮氣量，提高吸氣壓力 ３ .人機拮抗： 處理：合理調(diào)整呼吸參數(shù)；必要時使用鎮(zhèn)靜劑 ４ .氣壓傷：氣胸．皮下氣腫．縱隔氣腫 處理：主張實施壓力容量限制通氣模式：限制氣道壓力.ＶＴ５－８ ml／ kg 五、并發(fā)癥及其處理 １ .通氣過度： 處理：減少呼吸頻率，減少潮氣量，降低呼氣壓力 ２ .通氣不足： 處理：增加呼吸頻率，增加潮氣量，提高吸氣壓力 ３ .人機拮抗： 處理：合理調(diào)整呼吸參數(shù)；必要時使用鎮(zhèn)靜劑 ４ .氣壓傷：氣胸．皮下氣腫．縱隔氣腫 處理：主張實施壓力容量限制通氣模式：限制氣道壓力.ＶＴ５－８ ml／ kg 5. 呼吸機相關(guān)性肺炎ＶＡＰ 指經(jīng)氣管插管行機械通氣４８小時后出現(xiàn)的醫(yī)院獲得性肺炎，是機械通氣主要的并發(fā)癥，也包括拔管４８小時內(nèi)發(fā)生的肺部感染．死亡率２４ ﹪ －７０ ﹪ ，是不發(fā)生ＶＡＰ者的７倍． （１） .ＶＡＰ相關(guān)因素 Ａ .氣管插管及氣管切開：破壞咽喉部自然屏障，削弱氣道纖毛清潔系統(tǒng)，削弱咳嗽，噴嚏反應(yīng)機制 Ｂ . 氣管插管的時間：與ＶＡＰ的發(fā)生成正比，插管患者發(fā)生ＶＡＰ的風險平均每天增加１ ﹪ －３ ﹪ Ｃ .聲門下氣管囊處積液 Ｄ .口咽部，胃腸細菌的定植和誤吸 Ｅ .胃食道反流 Ｆ .腸道細菌異位移行 Ｇ .呼吸機設(shè)施污染：源于本身分泌物，繁殖場所：霧化器，冷凝水 五、并發(fā)癥及其處理 （２） .VAP的預防 Ａ．創(chuàng)造條件，盡早拔管或改無創(chuàng)通氣 Ｂ．體位改變 Ｃ．聲門下分泌物引流 Ｄ．呼吸機管道更換及設(shè)施改進 （３） .ＶＡＰ的治療： 根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果選擇合適的抗菌素 五、并發(fā)癥及其處理 精心的護理將有助于病人的康復