【正文】 ? 插管 /切開導致的不適 ? 慢性呼吸衰竭 ? 早期輔助通氣 ? 無創(chuàng)通氣輔助撤機 ? 連接方法 /呼吸機性能的改進 ? 研究工作經驗的積累 NPPV的優(yōu)點 ?無需建立人工氣道 (避免相應的并發(fā)癥 ) ?避免和減少鎮(zhèn)靜藥 ?痛苦少 ?生理性咳嗽 ?正常的吞咽，飲食 ?使用方便 無需建立人工氣道 ? 上呼吸道正常屏障功能的破壞 ? 上呼吸道損傷 ? 院內感染（ VAP） 避免和減少鎮(zhèn)靜藥 ? 保持病人清醒、增加活動和交流、減少心理問題。 NPPV與 IPPV比較 NPPV IPPV 連接方法 面 /鼻罩 插管或切開 死腔 增大 減少 密封緊固性 較差 好 同步觸發(fā) 要求較高 要求稍低 吸氣相壓力 需較低 可較高 輔助通氣的保證 較低 較高 鎮(zhèn)靜藥物使用 謹慎使用 可以 病人舒適性和配合 要求高 要求低 清除分泌物 困難 容易 入睡后上氣道阻塞 有 無 NPPV和 IPPV比較 ? NPPV是非常有效的機械通氣手段，它與傳統(tǒng)的有創(chuàng)機械通氣不是相互替代，而是 二、 NPPV臨床應用 NPPV臨床應用 ? 慢性疾?。? – 慢性阻塞性肺疾病（ COPD） – 限制性胸腔疾病 – 夜間低通氣 – 睡眠呼吸暫停綜合征 – 肥胖低通氣綜合癥 – 康復治療 – 神經肌肉疾病 – 呼吸疲勞伴有的高碳酸血癥患者 NPPV臨床應用 ? 急性疾病 – COPD急性發(fā)作 – 心源性肺水腫 – 手術后呼吸衰竭和肺不張 – 拔管后呼吸衰竭 – 各種疾病導致的輕－中度 ARDS – 存在高內源性 PEEP所致的呼吸功增加（例如哮喘和慢性氣流阻塞）的患者 AECOPD應用 NPPV ? COPD急性加重時 NPPV應用指征： – 中重度氣促伴有使用輔助呼吸肌或反常呼吸 – 輕中度酸中毒（ ~） – 高碳酸血癥（ PaCO245~60mmHg) – RR≥25 次 /分 NPPV適應癥 ? 適當?shù)牟∪?,病情具有可逆性。 有效 積極的常規(guī)治療 NPPV 有創(chuàng)正壓通氣 常規(guī)撤機 NPPV輔助撤機 繼續(xù)使用 無效 1~2h后如無改善 （ PaCO2下降＜ 16%， pH ＜ ， PaO2≤40mmHg ） 三、怎樣實施 NPPV ? 選擇什么樣的呼吸機？ ? 如何選擇面罩？ ? 如何設置參數(shù)？ ? 單管路無創(chuàng)呼吸機 ? 雙管路回路無創(chuàng)呼吸機 無創(chuàng)機械通氣的呼吸機 僅用與無創(chuàng) 以無創(chuàng)為主，兼用有創(chuàng) 以有創(chuàng)為主，兼用無創(chuàng) ? 面罩類型： – 鼻罩（ Nasal Mask） – 口鼻罩（ Oronasal Mask） – 全臉面罩（ Total Face Mask ） – 鼻塞（一般用于新生兒和小兒） ? 其中 鼻罩 和 口鼻罩 是成人應用最多的面罩類型。 ? 類似于 PEEP的作用。 ? S/T輔助 /時間模式 ? 特點： ① 允許自主呼吸觸發(fā) ② 有后備頻率，有最低的通氣保證 ③ 可增加潮氣量 參數(shù)： ① 頻率 (f)： 16 ～ 30次 /分 ② 吸氣時間 (t)： ～ ③ IPAP上升時間： ～ ，跟流速相關 ④ IPAP/EPAP：差值決定潮氣量， EPAP主要影響氧合 NPPV參數(shù) 參數(shù) 調整 理想結果 IPAP 上調 增加潮氣量：增加通氣 ,降低 PaCO2 下調 降低潮氣量：減少通氣，升高 PaCO2 EPAP 上調 增加 功能殘氣量 ，增加 PaO2，減少潮氣量，對抗內源性 PEEP 下調 減少 功能殘氣量 ，減少 PaO2，增加潮氣量， Fi02 上調 增加 PaO2，過高的流量可能有鼻或者口部的干燥 下調 降低 PaO2 T 上調 在 S/T模式里增加分鐘通氣量，降低 PaCO2 下調 在 S/T模式里降低分鐘通氣量，增加 PaCO2 四、 NPPV并發(fā)癥 面 /鼻罩相關并發(fā)癥 ? 吞氣癥，引起胃腸脹氣并可引起嘔吐、誤吸 ? 局部壓迫皮膚損傷 ? 面 /鼻罩周圍漏氣 ? 排痰障礙 ? 鼻腔、口咽部 、眼部干燥刺激 ? 恐懼（幽閉恐怖癥） 正壓通氣相關并發(fā)癥 ? 通氣機所致肺損傷（ VILI） – 肺泡外氣體 – 系統(tǒng)性氣體栓塞 – 彌漫性肺水腫 – 氧中毒 ? 靜脈回流障礙、影響心輸出量 正壓通氣相關并發(fā)癥 ? 在 NPPV中發(fā)生 VAP、 VALI的幾率較有創(chuàng)小，對心血管系統(tǒng)的影響也較有創(chuàng)小。 呼吸道的護理 ① 濕化 長期使用無創(chuàng)通氣造成口咽部干燥不適，氧氣應濕化加溫。 ③臥位 故應給予患者適當?shù)捏w位，可取半臥位、坐位等，頭稍向后仰，以有效開放道，保持呼吸道通暢，注意防止枕頭過高，影響氣流通過而降低療效。必要時留置胃管，行胃腸道減壓或負壓引流。減輕口咽部不適，協(xié)助患者在間歇期多飲水、勤漱口；對于生活不能自理 者要加強口腔護理，并密切觀察患者口腔有無黏膜潰瘍、糜爛等并發(fā)癥。 呼吸機設備的護理 ? 濕化器 ? 要求使用滅菌用水，以防水垢，每天換水。 一、機械通氣的概念 （ 1）、維持代謝所需的肺泡通氣 （ 2）、糾正低氧血癥和高碳酸血癥， 改善氧運輸 （ 3）、減少呼吸功 機械通氣的目的 二、機械通氣的 適應癥 、 禁忌癥 及 使用指征 適應癥 (1) 心肺復蘇 (2)治療嚴重的急、慢性呼吸衰竭 如 COPD、重癥哮喘、中樞神經系統(tǒng)或呼吸肌疾患所致的嚴重通氣不足；嚴重肺部感染； ARDS所致的嚴重換氣功能障礙等。 （ 6） 觸發(fā)靈敏度 為提示呼吸機產生人機同步性的指示。 病情觀察的護理 2 呼吸：觀察呼吸頻率、節(jié)律、幅度、類型、胸廓的活動度，兩側呼吸運動的對稱性，輔助呼吸肌參與呼吸的情況，以及呼吸音和干濕啰音。 病情觀察的護理 3 自主呼吸或機械通氣過快除與患者使用呼吸機前的自主呼吸有關外，還可能與呼吸機的調節(jié)有關，如觸發(fā)靈敏度過于靈敏，機械通氣的潮氣量太小等。如果血壓明顯或持續(xù)下降伴心率增快，應及時通知醫(yī)師。球結膜充血、水腫、皮膚潮紅、多汗和淺表靜脈充盈，提示二氧化碳潴留尚未改善。體溫升高會使氧耗量和二氧化碳產生的增加，幫應酌情調節(jié)通氣參數(shù)并用退熱藥；高熱是還應適當降低濕化器的溫度，以加強呼吸道的散熱作用。 痰液的顏色、性質和數(shù)量；痰液的性質有助于判斷呼吸道濕化和感染的情況，黃色膿液提示有化膿性感染，痰液惡臭提示厭氧菌感染。腸鳴音減弱應警惕低鉀血癥。 其它：觀察糞便。 c,濕度在 55％ — 65％ 導管位置管理，預防導管意外脫出： 經鼻插管長度約２４－２８ cm ，經口插管約距門齒２２－２４ cm，妥善固定導管，經常檢查，防其脫出；每天上