【正文】 了呼吸道內(nèi)分泌物，以利痰液排出，并可減少肺部感染發(fā)生。 NPPV禁忌癥 ? 絕對禁忌癥： – 心跳呼吸停止 – 自主呼吸微弱、昏迷 – 誤吸可能性高 – 合并其它臟器功能衰竭（血流動力學(xué)不穩(wěn)定、消化道大出血 /穿孔、嚴(yán)重腦部疾病等） – 近期氣道或食道術(shù)后 – 面部創(chuàng)傷 /術(shù)后 /畸形 – 不合作 NPPV禁忌癥 ? 相對禁忌癥： – 氣道分泌物多 /排痰障礙 – 嚴(yán)重感染 – 極度緊張 – 嚴(yán)重低氧血癥 (PaO2＜ 45mmHg)/嚴(yán)重酸中毒 (pH≤) – 近期上腹部手術(shù)后（尤其是需要嚴(yán)格胃腸減壓者） – 嚴(yán)重肥胖 – 上氣道機械性阻塞 NPPV使用的時機 ? 就像所有的治療應(yīng)該越早越有效一樣， NPPV一樣需要在早期使用。 ? 減少對其他臟器功能的影響，避免鎮(zhèn)靜劑掩蓋其他并發(fā)癥。 ? 管道的檢查 ：檢查呼吸機各參數(shù)調(diào)節(jié)是否恰當(dāng)，各處連接是否良好，呼吸機管道是否扭曲、受壓、脫落，頭帶有無過松過緊，氧氣管是否連接良好，氧流量是否合適，濕化瓶是否開啟，水溫在 3035℃ ，水量是否適當(dāng)，濕化器內(nèi)無菌蒸餾水至標(biāo)線處。做到適時飲水，及時排痰，給予患者舒適的體位，增加與患者溝通交流時間，使患者盡量滿意，愉快進行治療。不同的通氣模式其呼吸頻率的構(gòu)成有所不同，有點僅存在自主呼吸，有點僅存在機械呼吸觸發(fā)的同步呼吸組成。尿量減少或無尿要考慮體液不足、低血壓和腎功能障礙等原因；尿量過多要注意電解質(zhì)紊亂。 氣管內(nèi)滴入生理鹽水 ， 不但不能稀釋痰液 ， 而且還會造成細支氣管阻塞和感染 、 支氣管水腫 ， 不利于氣體交換 。 吸痰方式： 開放式和密閉式 開放式吸痰：每次吸痰都需要將人工氣道與呼吸機分離 ,中斷機械通氣并使患者氣道與大氣相通 ,同時吸痰管也需要暴露在大氣中進行操作 ,因此可引起缺氧和交叉感染 ， 還會造成病人的血壓及心律的變化 。 最近認為 ， 電動牙刷與沖洗法相結(jié)合 ， 效果更佳 。 氣囊壓力監(jiān)測 以往對氣囊的壓力監(jiān)測通常是憑個人經(jīng)驗 (手指捏感法 ) 來確定囊內(nèi)壓的高低 。嘔吐物或胃液的顏色，黑便提示有上消化道出血。膚色蒼白、四肢末梢濕冷可能出現(xiàn)低血壓、休克。 ( 2— 4cmH2O) 呼吸機的使用方法 （ 1） .建立人工氣道 （２）打開壓縮機電源開關(guān) （３） .打開呼吸機電源開關(guān) （４） .打開溫濕化器電源開關(guān) （５） .設(shè)置呼吸參數(shù)及呼吸模式 （６） .設(shè)置報警界限 （７） .調(diào)節(jié)同步靈敏度 一般為 2— 4cmH2O （８） .確認呼吸機管道連接無誤 ,用模擬肺與呼吸機連接試行通氣 ,確認呼吸機的工作狀態(tài)正常后 ,連接于人工氣道進行通氣 （９） .聽診雙肺呼吸音 ,檢查通氣效果 使用呼吸機的 注意事項 1 （ 3） . 保持集水器底部朝下 （ 1） . 濕化罐內(nèi)的蒸餾水不能超過最高水位線 （ 2） . 觀察吸入氣的溫度，應(yīng)保持在 32~37℃ （ 4） .防止氣管導(dǎo)管脫出 四、（一）治療期間的監(jiān)測 血氣監(jiān)測 正常值： PH: PaO2: 80100mmHg PCo2: 3545mmHg 采集血氣標(biāo)本的時間 :上呼吸機 ,調(diào)整呼吸參數(shù)及吸痰 30分鐘后采集 經(jīng)皮血氧飽和度的監(jiān)測 正常值 : ９５ ﹪ －１００ ﹪ ．優(yōu)點 :安全 可靠 連續(xù)讀數(shù) 反應(yīng)迅速 使用方便 監(jiān)測病人瞬時 SPO2的變化 ,及時發(fā)現(xiàn)低氧血癥 呼吸參數(shù)的監(jiān)測 呼吸模式 吸氧濃度 (FIO2) 潮氣量 (VT) 分鐘通氣量(VE) 呼吸頻率 (自主 /機控 )等 四、（二）治療期間的護理 病情觀察的護理 人工氣道管理的護理 氣囊的護理 吸痰的護理 呼吸機管路的護理 口腔護理 脫機的護理 心理護理 病情觀察的護理 1 精神癥狀和體征可以協(xié)助判斷機械通氣治療的效果，應(yīng)該觀察意識、瞳孔、對光反射等。 基礎(chǔ)護理 ? 監(jiān)測血氣注意抽血部位皮膚的護理，老年患者凝血時間延長，按壓 5min 以上，以免造成抽血部位發(fā)紺、淤斑。 ? 一般用于心衰或僅存在肺泡陷閉的患者。 機械通氣病人的護理 蔡景麗 上海梅山醫(yī)院 ICU 機械通氣分類 1 無創(chuàng)機械通氣：無須建立人工氣道的正壓 通氣，通過鼻罩或鼻面罩實施的機械通氣。 ? 類似于 PEEP的作用。必要時留置胃管，行胃腸道減壓或負壓引流。 （ 6） 觸發(fā)靈敏度 為提示呼吸機產(chǎn)生人機同步性的指示。球結(jié)膜充血、水腫、皮膚潮紅、多汗和淺表靜脈充盈，提示二氧化碳潴留尚未改善。 其它：觀察糞便。 高容積低壓氣囊：人工合成材料制成 ， 氣囊壓力足夠低 ， 約 10～ 30cmH2O， 充氣后呈圓柱形 ， 與氣管壁的接觸面增大 ， 對氣管壁壓力明顯減少 。 目前多采用口腔沖洗法 ， 把病人床頭抬高 30度 ， 頭偏向一側(cè) ， 一名護士用 50ml注射器吸取生理鹽水或洗必泰等沖洗液從高處沖洗牙齒的內(nèi)外面 、 頰部 、 咽喉部 ， 另一名護士一手固定插管 ， 另一手拿吸痰管在口腔低處吸引 ， 沖洗和吸引同時進行 ， 吸引壓力要低 。 密閉式吸痰：因其具有不中斷呼吸機治療 ,避免交叉感染和污染環(huán)境 ,減輕護理人員工作量等優(yōu)點而逐步在臨床上廣泛使用 。 無菌蒸餾水和 ％ 鹽水濕化效果優(yōu)于生理鹽水。 痰液的顏色、性質(zhì)和數(shù)量；痰液的性質(zhì)有助于判斷呼吸道濕化和感染的情況，黃色膿液提示有化膿性感染，痰液惡臭提示厭氧菌感染。 病情觀察的護理 3 自主呼吸或機械通氣過快除與患者使用呼吸機前的自主呼吸有關(guān)外，還可能與呼吸機的調(diào)節(jié)有關(guān)，如觸發(fā)靈敏度過于靈敏，機械通氣的潮氣量太小等。 呼吸機設(shè)備的護理 ? 濕化器 ? 要求使用滅菌用水，以防水垢，每天換水。 呼吸道的護理 ① 濕化 長期使用無創(chuàng)通氣造成口咽部干燥不適，氧氣應(yīng)濕化加溫。 NPPV與 IPPV比較 NPPV IPPV 連接方法 面 /鼻罩 插管或切開 死腔 增大 減少 密封緊固性 較差 好 同步觸發(fā) 要求較高 要求稍低 吸氣相壓力 需較低 可較高 輔助通氣的保證 較低 較高 鎮(zhèn)靜藥物使用 謹慎使用 可以 病人舒適性和配合 要求高 要求低 清除分泌物 困難 容易 入睡后上氣道阻塞 有 無 NPPV和 IPPV比較 ? NPPV是非常有效的機械通氣手段，它與傳統(tǒng)的有創(chuàng)機械通氣不是相互替代，而是 二、 NPPV臨床應(yīng)用 NPPV臨床應(yīng)用 ? 慢性疾病： – 慢性阻塞性肺疾?。?COPD） – 限制性胸腔疾病 – 夜間低通氣 – 睡眠呼吸暫停綜合征 – 肥胖低通氣綜合癥 – 康復(fù)治療 – 神經(jīng)肌肉疾病 – 呼吸疲勞伴有的高碳酸血癥患者 NPPV臨床應(yīng)用 ? 急性疾病 – COPD急性發(fā)作 – 心源性肺水腫 – 手術(shù)后呼吸衰竭和肺不張 – 拔管后呼吸衰竭 – 各種疾病導(dǎo)致的輕－中度 ARDS – 存在高內(nèi)源性 PEEP所致的呼吸