【正文】 72 二、相互矛盾的醫(yī)療文件 出血量、輸血量不一致性？？？ 外科手術(shù)中的麻醉記錄： 1000ml 手術(shù)記錄： 600ml 術(shù)后病程錄： 800ml 護(hù)理記錄單： 400ml 原因：外科醫(yī)師的手術(shù)成就意識(shí)？不重視？ 輸血量露底牌！ 73 三、病程記錄中的常見問題 不描寫輸血適應(yīng)癥 （輸血前） 不記錄規(guī)定的化驗(yàn)結(jié)果 （輸血前） 不記錄輸血過程 （輸血中） 不進(jìn)行輸血后療效評(píng)價(jià) （輸血后） 不及時(shí)向上級(jí)報(bào)告輸血反應(yīng)發(fā)生時(shí)的情況 不填寫輸血同意書（重缺項(xiàng)目 丙級(jí)病歷？） 輸血同意書簽字不全：缺患方？缺醫(yī)方？ 74 四、應(yīng)該執(zhí)行計(jì)劃用血嗎？ 申報(bào)用血量小于規(guī)定申批級(jí)別： “ 化整為零 ” 慢病貧血輸血按急癥申報(bào)處理： “ 先斬后奏 ” 作為支持療法的熟人輸血： “ 營(yíng)養(yǎng)血 ” 、 “ 人情血 ” 常規(guī)手術(shù)和急癥手術(shù)備血擴(kuò)大化： “ 輸血保險(xiǎn)思想 ” 75 五、輸血科 /血庫(kù)工作人員的專業(yè)技術(shù)水平？ 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)出身 ：學(xué)歷低、崗位學(xué)習(xí)不努力 臨床疾病知識(shí)不夠 不能掌握輸血相關(guān)適應(yīng)癥 不了解輸血嚴(yán)重并發(fā)癥的知識(shí) 輸血學(xué)的專業(yè)知識(shí)基礎(chǔ)單薄 ：專業(yè)底氣不足 承擔(dān)輸血會(huì)診 ：非臨床醫(yī)學(xué)背景？ 76 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法 》 2022年衛(wèi)生部第 58號(hào) 同時(shí)廢止自 1999年 1月 5日公布的 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用學(xué)管理辦法 》 兩個(gè) 《 辦法 》 的區(qū)別： 2022年 58號(hào)：以部長(zhǎng)令形式下發(fā)（法律角度） 1999年：以文件形式下發(fā) 控制臨床用血的審批申請(qǐng)量 強(qiáng)調(diào)審批從嚴(yán)、管理從嚴(yán)、制度從嚴(yán)、處罰從嚴(yán) 77 主旨： 血液是人類稀缺資源 必須建立臨床安全合理用血理念 建章立制、重在內(nèi)涵 加強(qiáng)臨床用血管理，保障臨床用血管理和醫(yī)療質(zhì)量 以病人為中心、關(guān)愛用血保障有章 節(jié)約稀缺資源，保證安全、及時(shí)、有效用血 78 重大修改之一： 繼續(xù)強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范 必須嚴(yán)格掌握 臨床輸血適應(yīng)癥 根據(jù)病情和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo) 綜合評(píng)估輸血指證 合理制定輸血治療方案 79 重大修改之二： 建立臨床用血申請(qǐng)管理制度： 同一患者一天申請(qǐng)備血量 少于 800ml， 由具有 中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職稱者提出申請(qǐng) 上級(jí)醫(yī)生核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血 80 同一患者一天申請(qǐng)備血量在 800ml至 1600ml 由 具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職稱者 提出申請(qǐng) 經(jīng)上級(jí)醫(yī)生審核 科主任核準(zhǔn)簽發(fā)，方可備血 81 同一患者一天申請(qǐng)備血量超過 1600ml 由具有 中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職稱者 提出申請(qǐng) 科主任核準(zhǔn)簽發(fā)后 報(bào)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，方可備血 82 重大修改之三： 各省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門 成立省級(jí)臨床用血質(zhì)量控制中心， 負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理的指導(dǎo)、評(píng)價(jià)和培訓(xùn)等工作 醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人為臨床用血管理第一責(zé)任人 83 重大修改之四： 二級(jí)以上醫(yī)院和婦幼保健院應(yīng)當(dāng) 設(shè)立 “ 臨床用血管理 委員會(huì) ” ， 負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)臨床合理用血管理工作 主任委員由院長(zhǎng)或者分管醫(yī)療的副院長(zhǎng)擔(dān)任，成員由 醫(yī)務(wù)部門、輸血科、麻醉科、開展輸血治療的主要臨床科 室、護(hù)理部門、手術(shù)室等部門負(fù)責(zé)人組成 醫(yī)務(wù)、輸血部門共同負(fù)責(zé)臨床合理用血日常管理工作 確定臨床用血的重點(diǎn)科室、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和流程 84 重大修改之五： 九項(xiàng)制度 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床合理用血的 評(píng)價(jià) 制度 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血 申請(qǐng)管理 制度 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血 不良事件監(jiān)測(cè)報(bào)告 制度 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血 醫(yī)學(xué)文書管理 制度 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血和無償獻(xiàn)血知識(shí) 培訓(xùn) 制度 醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室和醫(yī)師臨床用血 評(píng)價(jià)及公示 制度 醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液發(fā)放和輸血 核對(duì) 制度 縣以上人民政府衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床 用血評(píng)價(jià) 制度 縣以上人民政府衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床合理用血情況 排名、 公 布 制度 85 重大修改之六： 處罰 第三十六條： 3萬元以下罰款 、依法處分 第三十七條： 3萬元以下罰款 、依法處分 第三十八條：有關(guān)法律法規(guī)處理 、依法處分 第三十九條： 記大過、降級(jí)、撤職、開除等行政處分 第四十條： 依法追究刑事責(zé)任 86 江蘇省已經(jīng)執(zhí)行三級(jí)醫(yī)院管理新標(biāo)準(zhǔn) 獨(dú)立的輸血科建制 規(guī)定的面積要求：三級(jí)醫(yī)院 200m二級(jí)醫(yī)院 80m2 區(qū)域劃分合理的工作環(huán)境（無菌區(qū)、污染區(qū)、工作區(qū)） 臨床醫(yī)學(xué)背景的 輸血 執(zhí)業(yè)醫(yī)生 （中級(jí)職稱以上） 參加臨床用血會(huì)診、用血審批 開展科研項(xiàng)目 87 必須 合理用血 血液是一個(gè) “ 毒品 ” 、不能用于人情、禮品 雖經(jīng)檢驗(yàn)，并非絕對(duì)安全 并發(fā)癥不可避免： 錯(cuò)型、傳播疾病、輸血反應(yīng)、抗體形成 結(jié)語 88 為何存在不必要輸血 目前臨床不必要的輸血達(dá) 25% 原因： 顧慮術(shù)前無貧血的選擇性手術(shù)失血 （ 600ml以下應(yīng)不輸血） 女性病人用血量大于男性 心胸手術(shù)、骨科手術(shù)用血量差異很大 外科手術(shù)中的 “ 保險(xiǎn)性用血 ” 搶救時(shí)過量提血，預(yù)見性不夠 搭配輸血 89 避免一切理由輸注 “ 人情血 、 營(yíng)養(yǎng)血 、 安慰血 ” 限制急性失血患者的輸血 首先維持有效心輸出量 （ CO） 、 擴(kuò)容為主 次要糾正貧血 限制慢性病貧血患者的輸血 尋找和治療病因更重要 限制不必要輸血 90 減少各種原因性失血 減少和控制醫(yī)源性失血 醫(yī)源性兒童失血：大量實(shí)驗(yàn)取樣（新生兒） 手術(shù)中失血：創(chuàng)面出 /滲血、止血不夠 大血管破裂 大面積外傷性出血 各種腔道出血： 月經(jīng)、消化道、大氣管與肺出血 91 所以： 能不輸?shù)难褐破? 盡可能不輸！ 92 謝謝！Rh