膿毒癥與膿毒性休克診斷-資料下載頁(yè)
2025-01-06 08:14本頁(yè)面
【正文】 應(yīng)用作為常規(guī) (1A)。 ? 10. 對(duì)已有 ALI且無(wú)組織低灌注證據(jù)的患者 ,推薦保守補(bǔ)液策略 ,以減少機(jī)械通氣和住 ICU天數(shù) (1C)。 通過(guò)保守補(bǔ)液策略減少補(bǔ)液量和增重 ,可減少ALI患者機(jī)械通氣時(shí)間和住 ICU天數(shù) ,但不能明顯降低死亡率和腎衰發(fā)生率。需注意的是 ,這些研究是針對(duì)有明確 ALI的患者 ,其中有些伴休克 ,而保守性補(bǔ)液策略只用于非休克期。 B 鎮(zhèn)靜、麻醉、神經(jīng)肌肉阻斷 ? 1. 機(jī)械通氣的危重患者需鎮(zhèn)靜時(shí) ,應(yīng)進(jìn)行麻醉記錄并制定麻醉目標(biāo) (1B)。越來(lái)越多證據(jù)表明這可減少機(jī)械通氣時(shí)間和住 ICU天數(shù)。 ? ? 2. 如果機(jī)械通氣患者需麻醉鎮(zhèn)靜 ,推薦間歇注射或連續(xù)點(diǎn)滴達(dá)到預(yù)定鎮(zhèn)靜終點(diǎn) ,且每天中斷 /減少鎮(zhèn)靜劑 ,使患者清醒 /再點(diǎn)滴藥物 (1B)。 ? 3. 鑒于停藥后神經(jīng)肌肉阻斷持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng) ,推薦對(duì)膿毒癥患者避免應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑 (NMBA)。如果必須應(yīng)用 ,應(yīng)間斷推注 ,或在持續(xù)點(diǎn)滴過(guò)程中使用 4小時(shí)序列監(jiān)護(hù)阻滯深度 (1B)。 ICU中使用 NBMA的主要指征是輔助機(jī)械通氣 ,恰當(dāng)應(yīng)用可改善胸廓順應(yīng)性 ,減小呼吸對(duì)抗及氣道峰壓。肌肉麻痹也可減少呼吸功和呼吸肌血流量 ,從而降低氧耗。但一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明 ,應(yīng)用 NBMA并未改善嚴(yán)重膿毒癥患者的氧輸送和氧耗。 C 血糖控制 ? 1. 對(duì)進(jìn)入 ICU后已初步穩(wěn)定的重癥膿毒癥合并高血糖患者 ,推薦使用靜脈胰島素治療控制血糖 (1B)。 ? 2. 建議使用有效方案調(diào)整胰島素劑量 ,使血糖控制在 150 mg/dl以下 (2C)。 ? 3. 推薦所有接受靜脈胰島素治療的患者用葡萄糖作為熱量來(lái)源 ,每 1~2小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血糖 ,血糖和胰島素用量穩(wěn)定后 ,可每 4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次 (1C)。 ? 4. 用床旁快速檢測(cè)法監(jiān)測(cè)末梢血糖水平時(shí) ,如果血糖值較低 ,應(yīng)謹(jǐn)慎處理 ,因?yàn)閯?dòng)脈血或血漿葡萄糖水平可能比檢測(cè)值更低(1B)。 D 腎臟替代治療 ? 1. 對(duì)重癥膿毒癥合并急性腎功能衰竭患者 ,持續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析等效 (2B)。 ? 2. 對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者 ,建議予持續(xù)腎臟替代治療輔助維持液體平衡 (2D)。 ? E 碳酸氫鹽治療 對(duì)于低灌注致高乳酸血癥、 pH≥ 的患者 ,不宜使用碳酸氫鈉改善血流動(dòng)力學(xué)或減少升壓藥使用 (1B)。 F 預(yù)防深靜脈血栓形成 ? 1. 對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者 ,推薦用小劑量普通肝素 (UFH)每日 2~3次或每日低分子量肝素 (LMWH) 預(yù)防深靜脈血栓 (DVT),除非有禁忌證如血小板減少、嚴(yán)重凝血功能障礙、活動(dòng)性出血、近期腦出血等 (1A)。 ? 2. 對(duì)有肝素禁忌證者 ,推薦使用器械預(yù)防措施如逐漸加壓襪 (GCS)或間歇壓迫器(ICD),除非有禁忌證 (1A)。 ? ? 3. 對(duì)非常高危的患者如嚴(yán)重膿毒癥合并DVT史、創(chuàng)傷或整形外科手術(shù)者 ,建議聯(lián)合藥物和機(jī)械預(yù)防 ,除非有禁忌證或無(wú)法實(shí)施(2C)。 G 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍 ? 推薦對(duì)重癥膿毒癥患者用 H2受體阻滯劑(1A)或質(zhì)子泵抑制劑 (PPI)(1B)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍導(dǎo)致的上消化道出血 ,但也要考慮胃內(nèi)pH值升高可能增加 VAP風(fēng)險(xiǎn)。 H 選擇性腸道凈化 ? 專家對(duì)選擇性腸道凈化 (SDD)問(wèn)題分歧較大 ,贊成和反對(duì)使用者人數(shù)幾乎相同。因此目前不提出對(duì)重癥膿毒癥患者使用 SDD的建議。 ? 集束治療原則： 早期目標(biāo)治療 抗生素應(yīng)用 活性蛋白 C 小劑量糖皮質(zhì)激素治療 保護(hù)性通氣 強(qiáng)化胰島素治療等 膿毒癥治療思路 捆綁治療
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