教學(xué)查房膿毒癥休克-資料下載頁
2025-04-17 01:36本頁面
【正文】 前后對比觀察性研究顯示,患者相對和絕對死亡率分別下降29%%,%。其中53例膿毒性休克患者的相對和絕對死亡率分別下降45%和27%(P=)。與傳統(tǒng)治療相比,在內(nèi)科ICU中使用Leuven方案強化胰島素治療,患者發(fā)生低血糖的風(fēng)險增加約3倍(18%%)。兩項研究觀察了患者平均血糖水平與死亡率、多發(fā)性神經(jīng)病變、急性腎功能衰竭、院內(nèi)獲得性菌血癥及輸液量的關(guān)系,提出降低患者死亡率的血糖閾值介于145~180 mg/dl。一項大樣本觀察性研究(7049例)發(fā)現(xiàn),降低平均血糖水平與減少血糖波動同樣重要。D 腎臟替代治療1). 對重癥膿毒癥合并急性腎功能衰竭患者,持續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析等效(2B)。2). 對血流動力學(xué)不穩(wěn)定者,建議予持續(xù)腎替代治療輔助維持液體平衡(2D)。兩項薈萃分析表明,持續(xù)和間斷腎臟替代療法對降低患者院內(nèi)死亡率無顯著差異。目前沒有證據(jù)支持持續(xù)腎替代治療有更好的血流動力學(xué)耐受性。兩項前瞻性研究表明持續(xù)治療血流動力學(xué)耐受性更好,但未提高局部灌注和患者生存率。另 4項前瞻性研究未發(fā)現(xiàn)使用兩種方法的患者動脈壓均值或收縮壓下降值有明顯差異。兩項研究顯示持續(xù)療法更有利于實現(xiàn)維持液體平衡的目標(biāo)?？傊?目前證據(jù)不足以得出膿毒癥患者并發(fā)急性腎功能衰竭時選擇何種替代治療模式的結(jié)論。4).項隨機對照試驗(均非專門針對膿毒癥)探討了持續(xù)腎臟替代的劑量是否影響患者預(yù)后,其中3項提示較高劑量可降低患者死亡率,但尚不能輕易推廣此結(jié)論。兩項比較腎臟替代劑量的大樣本多中心隨機研究(美國的ATN和澳大利亞與新西蘭的RENAL)將在2008年得出結(jié)論并指導(dǎo)實踐。E 碳酸氫鹽治療對于低灌注致高乳酸血癥、pH≥,不宜使用碳酸氫鈉改善血流動力學(xué)或減少升壓藥使用(1B)。沒有證據(jù)支持使用碳酸氫鈉治療膿毒癥低灌注導(dǎo)致的高乳酸血癥。兩項隨機盲法交叉研究顯示,等摩爾生理鹽水和碳酸氫鹽對改善高乳酸血癥患者血流動力學(xué)指標(biāo)、或減少升壓藥需求無明顯差異,但研究較少納入pH。碳酸氫鹽可能加重水鈉負荷、增加血乳酸和PCO減少血清離子鈣,但這些參數(shù)與患者預(yù)后的關(guān)系不確定。碳酸氫鹽對低pH值或任何pH值患者血流動力學(xué)參數(shù)或升壓藥需求的影響尚不清楚。F 預(yù)防深靜脈血栓形成1). 對嚴重膿毒癥患者,推薦用小劑量普通肝素(UFH)每日2~3次或每日低分子量肝素(LMWH) 預(yù)防深靜脈血栓(DVT),除非有禁忌證如血小板減少、嚴重凝血功能障礙、活動性出血、近期腦出血等(1A)。2). 對有肝素禁忌證者,推薦使用器械預(yù)防措施如逐漸加壓襪(GCS)或間歇壓迫器(ICD),除非有禁忌證(1A)。3). 對非常高危的患者如嚴重膿毒癥合并DVT史、創(chuàng)傷或整形外科手術(shù)者,建議聯(lián)合藥物和機械預(yù)防,除非有禁忌證或無法實施(2C)。4). 鑒于已在其他高?；颊咧凶C明LMWH的優(yōu)勢,因此對非常高危的患者,建議使用LMWH而非UFH(2C)。9項隨機安慰劑對照試驗表明,急癥患者接受預(yù)防措施可顯著降低下肢DVT或肺栓塞的發(fā)生。DVT預(yù)防的益處也獲薈萃分析支持,因此證據(jù)級別較高。該措施成本低、風(fēng)險相對較小,而不施行可能導(dǎo)致嚴重后果,因此推薦級別較高。證據(jù)表明在一般患者中使用LMWH與UFH等效。最近一項薈萃分析顯示UFH每日3次療效更好,每日2次出血較少。實踐中要綜合權(quán)衡選擇。對中重度腎功能不全患者建議使用UFH而非LMWH。器械預(yù)防措施(ICD和GCS)可用于有抗凝禁忌證的患者,或作為高危患者抗凝治療的輔助。對高?；颊吒扑]使用LMWH。應(yīng)對接受肝素治療的患者進行監(jiān)測,以發(fā)現(xiàn)肝素誘發(fā)的血小板減少(HIT)。G 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍推薦對重癥膿毒癥患者用H2受體阻滯劑(1A)或質(zhì)子泵抑制劑(PPI)(1B)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍導(dǎo)致的上消化道出血,但也要考慮胃內(nèi)pH值升高可能增加VAP風(fēng)險。針對一般ICU患者的研究證實了預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的益處,而其中20%~25%的患者合并膿毒癥。另外,在應(yīng)激性潰瘍預(yù)防中獲益的幾類患者(凝血功能障礙、機械通氣、低血壓)常合并嚴重膿毒癥和膿毒性休克。Cook等一項納入1200例患者的試驗和一項薈萃分析表明,H2受體阻滯劑的抑酸效果優(yōu)于硫糖鋁。兩項研究支持H2受體阻滯劑與PPI等效。H 選擇性腸道凈化專家對選擇性腸道凈化(SDD)問題分歧較大,贊成和反對使用者人數(shù)幾乎相同。因此目前不提出對重癥膿毒癥患者使用SDD的建議。經(jīng)驗顯示,預(yù)防性使用SDD(腸內(nèi)非吸收性抗生素和短療程靜脈抗生素)可減少感染(主要是肺炎),降低重癥及創(chuàng)傷患者的總死亡率,而不增加革蘭陰性菌耐藥風(fēng)險。對兩項前瞻性盲法研究分析顯示,SDD可降低因原發(fā)感染收入ICU的患者的院內(nèi)(二級)感染,并可降低其死亡率。對重癥膿毒癥或膿毒性休克患者使用SDD的主要目的可能為預(yù)防繼發(fā)性感染。SDD主要作用為預(yù)防VAP,因此有必要對SDD與非抗菌VAP干預(yù)手段如呼吸機干預(yù)體系進行比較。盡管包括腸內(nèi)萬古霉素的研究表明了其安全性,但仍有出現(xiàn)耐藥革蘭陽性菌感染的可能。I 支持限度的考慮推薦與患者及家屬討論進一步診療計劃,包括可能的轉(zhuǎn)歸與現(xiàn)實的治療目標(biāo)(1D)。（四）大家提問時間三、 總結(jié)膿毒性休克指由于膿毒癥引起的休克，過去叫做感染性休克，其定義是患者組織灌注不足 ,即容量試驗后持續(xù)低血壓狀態(tài)或血乳酸濃度 ≥4mmol/L。膿毒性休克的好發(fā)于免疫低下的人群，一旦發(fā)生，治療難度大，致死率高。處理上著重感染、休克和生命體征的維持應(yīng)該鼻管給氧支持呼吸，必要時可作氣管插管或氣管切開及機械性人工呼吸。早期及時的抗生素治療可能起到救命的作用。帶教老師對本次教學(xué)活動評價意見存在問題亮點和評價意見名 日期：教研室評價意見簽名 日期11
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