【正文】 DD)問題分歧較大 ,贊成和反對使用者人數(shù)幾乎相同。因此目前不提出對重癥膿毒癥患者使用 SDD的建議。 經(jīng)驗顯示 ,預(yù)防性使用 SDD(腸內(nèi)非吸收性抗生素和短療程靜脈抗生素 )可減少感染 (主要是肺炎 ),降低重癥及創(chuàng)傷患者的總死亡率 ,而不增加革蘭陰性菌耐藥風(fēng)險。 對兩項前瞻性盲法研究分析顯示 ,SDD可降低因原發(fā)感染收入 ICU的患者的院內(nèi)(二級 )感染 ,并可降低其死亡率。對重癥膿毒癥或膿毒性休克患者使用 SDD的主要目的可能為預(yù)防繼發(fā)性感染。 SDD主要作用為預(yù)防 VAP,因此有必要對SDD與非抗菌 VAP干預(yù)手段如呼吸機(jī)干預(yù)體系進(jìn)行比較。盡管包括腸內(nèi)萬古霉素的研究表明了其安全性 ,但仍有出現(xiàn)耐藥革蘭陽性菌感染的可能。 12 ? ? 提議采用或探討 SDD或 SOD以減少VAP；這些感染控制方法可隨后在健康護(hù)理單位和區(qū)域繼續(xù)進(jìn)行，因已證明在這些場所仍有效（ 1B）。 ? SOD(選擇性口咽去污 )： Selective Oropharyngeal 口咽部應(yīng)用相同抗菌素。 ? SDD（選擇性消化道去污） :Selective Digestive 4天+口咽 /胃局部應(yīng)用妥布霉素、多粘菌素、兩性霉素 B。 ? 膿毒癥患者在診斷后的最初 6小時早期目標(biāo)性復(fù)蘇（ 1C） ? 應(yīng)迅速采取各種診斷措施以確定可能的感染源（ 1C） ? 在膿毒癥診斷后的 1小時內(nèi)使用廣譜抗生素治療（ 1B） ? 應(yīng)結(jié)合臨床與細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果分析抗感染藥物的使用是否合理以便采用合適的窄譜抗生素（ 1C） ? 抗生素使用時間一般為 710天，可根據(jù)臨床反應(yīng)調(diào)整 (1D) ? 感染源控制方法的選擇要注意權(quán)衡利弊（ 1B） ? 液體復(fù)蘇要注意循環(huán)灌注壓力（ 1C） ? 液體復(fù)蘇的速率取決于循環(huán)灌注壓的升高，但是對組織灌注沒有改進(jìn)（ 1D） ? 用血管升壓藥去甲腎上腺素或多巴胺來維持最初的復(fù)蘇目標(biāo)平均動脈壓 ≥ 65mmHg （ 1C）對液體補充充足但心輸出量仍低的病人，可使用正性肌力藥多巴酚丁胺來增加心輸出量或者把正性肌力藥和血管加壓藥聯(lián)合運用（ 1C） ? 只有在膿毒癥休克時補液充足但仍需要升壓藥來維持正常血壓才推薦給予皮質(zhì)激素（ 2C） ? 對于膿毒癥休克而臨床治療死亡概率極高的重危病人建議使用重組人活化蛋白 C（ 2B，對手術(shù)后病人是 2C） ? 一旦組織低灌注且未合并其它疾病，如冠狀動脈疾病，急性出血，血紅蛋白的治療目標(biāo)應(yīng)是 79g/dl；對急性肺損傷（ ALI）或者急性呼吸呼吸窘迫綜合征（ ARDS）的患者采用低潮氣量（ 1B）和呼吸平臺壓限制策略（ 1C） ? 對急性肺損傷的病人應(yīng)給予最低量的呼氣末正壓通氣（ 1C） ? 對機(jī)械通氣患者一開始就應(yīng)明確這一目標(biāo)，否則將導(dǎo)致治療不當(dāng)（ 1B） ? 對 ALI/ARDS病人避免常規(guī)使用肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測（ 1A） ? 應(yīng)縮短使用機(jī)械通氣和入住 ICU的時間，對沒有休克的 ALI/ARDS病人采用保守液體療法策略（ 1C） ? 對鎮(zhèn)靜 /鎮(zhèn)痛藥物的使用應(yīng)遵循指南的規(guī)定（ 1B） ? 無論是間歇注射還是持續(xù)注射，結(jié)合每日持續(xù)注射的中斷或減量是鎮(zhèn)靜管理的方法（ 1B） ? 如果不是完全必要，避免使用肌松藥（ 1B）；要對高血糖進(jìn)行控制（ 1B），重癥膿毒癥病人一旦穩(wěn)定，就應(yīng)將血糖維持在 150 mg/dL以下（ 2C） ? 持續(xù)靜脈靜脈血液濾過和間歇性血液透析作用是一樣的（ 2B） ? 預(yù)防深靜脈血栓的形成（ 1A） ?應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防，運用 H2受體阻斷劑或者質(zhì)子泵抑制劑比硫糖鋁有效（ 1B） ?尚無研究直接比較質(zhì)子泵阻滯劑與 H2受體阻滯劑在預(yù)防應(yīng)激性潰瘍中的差異（ 1D） ?對兒科膿毒治療的有效建議包括：體格檢查的重要運用是治療的最終要點（ 2C） ?多巴胺作為維持血壓的首選藥物（ 2C） ?皮質(zhì)激素只在被懷疑或被證明腎上腺素缺乏的兒童中使用（ 2C） ?建議中反對運用重組人激活蛋白 C 08 ? 6小時復(fù)蘇集束化治療： 6h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)： ①中心靜脈壓（ CVP） 8～ 12mmHg； ②平均動脈壓 65mmHg； ③尿量 ； ④ ScvO2或 SvO270%。 ? 確診嚴(yán)重感染后立即開始并在 6小時內(nèi)必須完成的治療措施： ⑴血清乳酸水平測定； ⑵抗生素使用前留取病原學(xué)標(biāo)本； ⑶急診在 3小時內(nèi)， ICU在 1小時內(nèi)開始廣譜抗生素治療； ⑷如果有低血壓或血乳酸 4mmol/L，立即給予液體復(fù)蘇（ 20ml/kg），如果低血壓不能糾正，加用血管活性藥物，維持平均動脈壓 65mmHg； ⑸持續(xù)低血壓或血乳酸 4mmol/L，液體復(fù)蘇使CVP8mmHg， ScvO270%。 時間緊迫，盡可能在 1～ 2小時內(nèi)放臵中心靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測 CVP和 ScvO2，開始液體復(fù)蘇， 6小時內(nèi)達(dá)到以上目標(biāo) ，“黃金 6小時” 12 ? 原先的 bundle， 6小時復(fù)蘇的 Bundle(5條 )， 24小時復(fù)蘇的 Bundle(4條 )。更新的SSCBundles， Sepsis初始復(fù)蘇（ Initial Resuscitation bundle）：確認(rèn)嚴(yán)重的sepsis和感染性休克即啟動， 3h內(nèi)完成：測量血乳酸，應(yīng)用抗生素前獲得血培養(yǎng)標(biāo)本，盡量提前廣譜抗生素給藥時間，在低血壓和 /或乳酸＞ 4mmol/L時，至少輸注 30ml/kg晶體溶液（或相當(dāng)?shù)哪z體液）。 ? 感染性休克（ Septic shock bundle） :對感染休克在 6h內(nèi)啟動和完成。即低血壓對初始復(fù)蘇無反應(yīng)者，應(yīng)用縮血管藥物維持 MAP ≥65mmHg,在容量復(fù)蘇后仍然持續(xù)動脈低血壓（感染性休克），和 /或初始血乳酸＞ 4mmol/L：達(dá)到CVP≥8mmHg,SCVO2≥70%。 ? 24小時集束化治療內(nèi)容： ⑴積極的血糖控制，＜ 150mg/dl； ⑵小劑量糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用； ⑶機(jī)械通氣患者的平臺壓＜30cmH2O； ⑷重組活化蛋白 C的使用。 “白銀 24小時” ?血糖控制，＜ 180mg/d ?小劑量糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 ?機(jī)械通氣患者的平臺壓＜ 30cmH2O ?已無法獲得重組活化蛋白 C