【正文】 ，并根據(jù)鎮(zhèn)靜深度評分調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑用量的系統(tǒng)(x236。tǒng)鎮(zhèn)靜。使用程序化鎮(zhèn)靜可以既達到鎮(zhèn)靜目標，又減少鎮(zhèn)靜劑的用量。 推薦意見41：建議膿毒癥所致嚴重ARDS可早期短療程（≤48 h）應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑。（2C） 短療程（≤48 h）連續(xù)輸注神經(jīng)肌肉阻滯劑可以降低28 d和90 d病死率，降低機械通氣所致氣壓傷風險，但并不延長機械通氣時間及不會增加ICU獲得性肌無力的風險.,第六十頁，共七十五頁。,血制品：紅細胞、血漿(xu232。jiāng)、血小板,推薦意見42：建議對無組織灌注不足，且無心肌缺血、重度低氧血癥或急性出血的患者，可在血紅蛋白（Hb）＜70g/L時輸注紅細胞，使Hb維持在目標值70－90g/L。2B） 目前認為膿毒癥患者輸注紅細胞會增加氧輸送，而通常不會(b249。 hu236。)增加氧耗。雖然缺乏關(guān)于嚴重膿毒癥患者最佳Hb的研究，但通過對重癥患者的研究顯示，Hb70－90g/L與100－120g/L相比，患者病死率無顯著性差異。 推薦意見43：對無出血或無計劃進行有創(chuàng)操作的膿毒癥患者，不建議預防性輸注新鮮冰凍血漿。（2D） 推薦意見44：當嚴重膿毒癥患者血小板計數(shù)（PLT）≤10109/L且不存在明顯出血，以及當PLT≤20109/L并有明顯出血風險時，建議預防性輸注血小板。當存在活動性出血或需進行手術(shù)、有創(chuàng)操作的患者需要達到PLT≥50109/L。(2D）,第六十一頁，共七十五頁。,免疫(miǎny236。)調(diào)理,推薦意見(y236。 ji224。n)45：不建議嚴重膿毒癥或膿毒性休克成人患者常規(guī)靜脈注射免疫球蛋白。（2B）,第六十二頁，共七十五頁。,深靜脈(j236。ngm224。i)血栓預防,推薦意見46：建議在無禁忌證的情況下，推薦對嚴重膿毒癥患者應(yīng)用肝素進行深靜脈血栓的預防。（2B） 膿毒癥導致凝血功能紊亂的機制包括內(nèi)毒素及致炎因子將組織因子和血小板激活，導致血小板、內(nèi)皮細胞之間的黏附、聚集，從而使血液凝固，血栓形成；抗凝血酶系統(tǒng)(x236。tǒng)、蛋白C系統(tǒng)等生理性抗凝系統(tǒng)的減弱；纖溶系統(tǒng)作用減弱等，使血液處于高凝狀態(tài),第六十三頁，共七十五頁。,營養(yǎng)支持(zhīch237。)治療,推薦意見47：嚴重膿毒癥/膿毒性休克復蘇后血流動力學穩(wěn)定者盡早(j236。n zǎo)開始營養(yǎng)支持（48 h內(nèi))，首選腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）。小劑量血管活性藥物不是使用早期EN的禁忌證。（2C） 早期腸道營養(yǎng)可維持腸道黏膜完整性，并防止細菌移位和器官功能障礙。 推薦意見48：存在營養(yǎng)風險的嚴重膿毒癥患者，早期營養(yǎng)支持應(yīng)避免過度喂養(yǎng)，以83.68－104.60 kJ/kg（20－25 kcal/kg）為目標。（2C） 有研究發(fā)現(xiàn)，在給予腸內(nèi)營養(yǎng)的情況下，喂養(yǎng)越多，病死率越高。因此認為，最初一周，不建議過度喂養(yǎng)，采用允許性低熱卡/漸進性喂養(yǎng)的非全量喂養(yǎng)（以20－25 kcal/kg 為目標，蛋白攝入量建議為1.2－1.5g/kg/天，3－5d不低于50%目標量，5－7d不低于80%目標量）可能是比較合適的營養(yǎng)支持策略。,第六十四頁，共七十五頁。,推薦意見49：對有營養(yǎng)風險的膿毒癥患者，接受EN3－5d仍不能達到50%目標量，建議添加(tiān jiā)補充性腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）。（2C） 推薦意見50：對膿毒性休克患者不推薦使用谷氨酰胺（UG）； 應(yīng)用含魚油的脂肪乳劑能縮短膿毒癥合并ARDS患者機械通氣時間和ICU住院時間，但對降低病死率并無影響。（2C）,第六十五頁，共七十五頁。,血 糖 控 制,推薦意見51：伴有高血糖〔連續(xù)兩次血糖＞ 10 mmol/L（＞180 mg/dL）〕的嚴重膿毒癥患者，應(yīng)控制血糖≤10 mmol/L（≤180 mg/dL），并建議采用規(guī)范化（程序化）血糖管理方案。（1A） 推薦意見52：建議膿毒癥/膿毒性休克患者每1－2 h監(jiān)測一次血糖，直至(zh237。zh236。)血糖和胰島素用量穩(wěn)定后可每4 h監(jiān)測一次。（UG）,第六十六頁，共七十五頁。,連續(xù)性腎臟替代(t236。d224。i)治療（CRRT）,推薦意見53：建議膿毒癥合并腎衰竭的患者，如需RRT，應(yīng)采用CRRT。（2D） 推薦意見54：不建議使用高容量血液濾過(lǜ ɡu242。)治療膿毒癥合并AKI。（2B）,第六十七頁，共七十五頁。,糖皮質(zhì)激素,推薦意見55：不推薦常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素治療膿毒性休克。（1B） 2012SCC:建議對感染性休克成人患者，若充分液體復蘇(f249。 sū)和縮血管治療可恢復血流動力學穩(wěn)定，不用皮質(zhì)醇激素；若不能恢復穩(wěn)定，則建議給予氫化可的松（HC）200mg/天靜滴持續(xù)輸注（Grade 2C）。,第六十八頁，共七十五頁。,應(yīng)激性潰瘍,推薦意見(y236。 ji224。n)56：建議使用H2受體拮抗劑（H2RA）或質(zhì)子泵抑制劑（PPI）預防有出血危險因素的嚴重膿毒癥患者發(fā)生應(yīng)激性潰瘍。（2B） 推薦意見57：應(yīng)激性潰瘍的預防，建議優(yōu)先使用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）。（2C）,第六十九頁，共七十五頁。,中醫(yī)藥：,指南首次編入了中醫(yī)藥部分(b249。 fen)，從中醫(yī)角度提出了嚴重膿毒癥/膿毒性休克的病名、病機、辨證分型治療，推薦了具體方藥及相應(yīng)的中成藥。并指出，膿毒癥治療的要旨是在膿毒癥初期階段即截斷其病勢，防止向嚴重膿毒癥方向發(fā)展。,第七十頁，共七十五頁。,強調(diào)膿毒癥初期即截斷期病勢，采用“四證四法” 毒熱證：清熱解毒法代表方：黃連解毒湯 腑氣不通證：通腑瀉下法代表方：大承氣湯 血瘀證：活血化瘀(hu243。 xu232。 hu224。 yū)法－代表方：血府逐瘀湯 虛脫證：扶正固脫法－代表方：生脈飲,第七十一頁，共七十五頁。,大黃：單味生大黃可治療嚴重膿毒癥，具有促進胃腸蠕動、保護腸道黏膜、促進內(nèi)毒素排出、減少細菌(x236。jūn)及毒素移位及抗炎抑菌作用，對MODS有顯著的預防治療作用，能提高累及4個以上臟器MODS的存活率。 丹參：丹參的水溶性成分具有良好的抗血栓形成和改善循環(huán)作用，從而減輕臟器功能的損害。 針灸 電針足三里穴具有抗炎和減輕臟器損傷的作用，可降低膿毒癥胃腸功能障礙患者的腹腔壓力，改善胃液潴留，促進胃腸蠕動。,第七十二頁，共七十五頁。,總結(jié)(zǒngji233。),肯定過去，遵循循證醫(yī)學(yīxu233。)的原則，以科學性、規(guī)范性和實踐性為基礎(chǔ)，本指南為膿毒癥治療提供了明確的方向。,第七十三頁，共七十五頁。,74,74,謝 謝,第七十四頁，共七十五頁。,內(nèi)容(n232。ir243。ng)總結(jié),1。白細胞增多（白細胞計數(shù)＞12109/L）。白細胞減少（白細胞計數(shù)＜4109/L）。白細胞計數(shù)正常,但幼稚白細胞＞10%。1（強力推薦：做或不做）。c）尿量≥0.5mLkg時。早期腸道營養(yǎng)可維持腸道黏膜完整性，并防止(f225。ngzhǐ)細菌移位和器官功能障礙。74,第七十五頁，共七十五