【正文】 Grade 2C） 08 血培養(yǎng)！即經(jīng)皮穿刺及經(jīng)留臵超過(guò) 48小時(shí)的血管內(nèi)臵管處的血液標(biāo)本，同時(shí)應(yīng)盡可能在使用抗生素之前留取其他培養(yǎng)標(biāo)本 ,包括尿液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或可能為感染源的其他體液(1C)。對(duì)不能完全一致的內(nèi)容，開發(fā)和采用正式的解決程序。m2) ? 器官功能障礙指標(biāo) ：低氧血癥 (PaO PFiO2 300 mm Hg)，急性少尿 [尿量 0. 5 mlP(kg ? (2) 炎癥指標(biāo) (增加了 C 反應(yīng)蛋白和前降鈣素兩項(xiàng) ) 。 ? (3) 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) (高排、低阻、氧攝取率降低 ) 。h) 或 45 mmolPL 的滲透濃度至少 2 h]，肌酐增加 5 mgPL，凝血異常 (國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率 1. 5 或活化部分凝血活酶時(shí)間 60 s)，腹脹 (腸鳴音消失 )，血小板減少癥 (血小板計(jì)數(shù) 100 109PL)，高膽紅素血癥 (總膽紅素 40 mgPL 或 70 mmolPL) ? 組織灌流參數(shù) ：高乳酸血癥 ( 1 mmolPL)，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)或皮膚出現(xiàn)花斑 ? SSC治療指南，在 2022年制定了第一版， Surviving Sepsis Campaign Guidelines for management of severe sepsis and septic ,2022,32(3):858873 。 1 (強(qiáng)力推薦 :做或不做 ) 2 (弱度推薦 :可能做或可能不做 ) A (高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究 (RCT)或薈萃分析研究 ) B (中等質(zhì)量 RCT或高質(zhì)量觀察性及隊(duì)列研究 ) C (完成良好、設(shè)對(duì)照的觀察性及隊(duì)列研究 ) D (病例總結(jié)或?qū)＜乙庖?,低質(zhì)量研究 ) 08 膿毒癥休克以組織灌注不足為特征，血壓持續(xù)過(guò)低，血乳酸 ≥ 4mmol/L，低血壓出現(xiàn)后盡快轉(zhuǎn)入 ICU病房接受治療 復(fù)蘇的最初 6小時(shí)目標(biāo) a)中心靜脈壓（ CVP）： 812 mmHg b)平均動(dòng)脈壓（ MAP） ≥ 65mmHg c)尿量 ≥ d)中心靜脈（上腔靜脈）血氧飽和度 ≥ 70%或混合動(dòng)靜脈血氧飽和度 ≥ 65% （ 1C） e)CVP已經(jīng)達(dá)到目標(biāo)，但是 ScvO2仍舊不能達(dá) 70%或者 SvO2 仍舊不能達(dá)到 65%，那么輸注濃縮紅細(xì)胞懸液 Hct≥30% 和 /或輸注多巴酚丁胺（最大量為20μg/ ）以達(dá)此目標(biāo)（ 2C） 12 ? sepsis誘導(dǎo)的休克進(jìn)行程序化復(fù)蘇（即開始 EGDT）， Sepsis誘導(dǎo)的休克定義為組織低灌注（即經(jīng)初始液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓，或乳酸濃度≥4mmol/L）。 的感染（ 1C) {E} 12 ? 建議在用抗微生物藥物前，至少獲得兩份血培養(yǎng)標(biāo)本，只要不因此而延遲抗微生物藥物使用（＞45min）；其中一份經(jīng)體表穿刺抽取，另一份經(jīng)各血管通路（除非為＜ 48h的近期放臵）（ Grade 1C） . ? 提議侵襲性真菌感染的早期診斷采用時(shí)采用 G實(shí)驗(yàn)監(jiān)測(cè)（ 2B）；GM實(shí)驗(yàn)和甘露聚糖抗體檢測(cè)（ 2C）。 12 ? 建議盡早開始靜脈使用抗生素，感染性休克確診后1h之內(nèi)（ 1B），嚴(yán)重 Sepsis無(wú)休克者確認(rèn)后 1h內(nèi)（ 1C）。一旦找到病原 ,應(yīng)選擇最恰當(dāng)?shù)膯我恢委?(2D)?？刂剖侄伟ㄒ髂撃[或局部感染灶、感染后壞死組織清創(chuàng)、摘除可引起感染的醫(yī)療器具、或?qū)θ源嬖谖⑸锔腥镜脑搭^控制 (1C)。 12 ? 建議對(duì)需采取緊急感染源控制的措施（如壞死性軟組織感染、腹膜腔感染并腹膜炎、膽管炎、腸道梗死等）的感染，要做出特定解剖診斷，盡快明確或排除；必要時(shí)應(yīng)在診斷后 12小時(shí)內(nèi)行外科引流以便控制感染源（ 1C）。 (P=)。 CVP至少達(dá)到 8mmHg(機(jī)械通氣患者需達(dá)到 12 mmHg),之后通常還需要進(jìn)一步的液體治療 (1C)。對(duì)膿毒癥導(dǎo)致器官灌注不足的患者 ,須 給予更快速度更大劑量的液體治療 (1D)。血流動(dòng)力學(xué)改善的依據(jù)，動(dòng)態(tài)（△ PP、 SVV）、或靜態(tài)（動(dòng)脈血壓、心率）指標(biāo)（ Grade 1C）。另外 ,在制定 MAP治療目標(biāo)時(shí)應(yīng)考慮到患者以前存在的并發(fā)癥。 ,建議將腎上腺素 作為首選藥物 (2B)。 08 4. 推薦不使用低劑量多巴胺作為腎臟保護(hù)藥物 (1A)。 在休克時(shí) ,動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)血壓更準(zhǔn)確 ,數(shù)據(jù)可重復(fù)分析 ,連續(xù)的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)有助于人們根據(jù)血壓情況制定下一步治療方案。 b. 如果沒有監(jiān)測(cè)心輸出量 ,推薦 聯(lián)合使用一種心肌收縮藥 /血管加壓藥 如去甲腎上腺素或多巴胺。提示存在心肌功能障礙：心臟充盈壓身高并低心輸出量，或已達(dá)到充分血容量和足夠 MAP時(shí)仍有低灌注征象（ Grade 1C）。 4. 如果不能獲得氫化可的松 ,且替代的激素制劑無(wú)顯著鹽皮質(zhì)激素活性 ,建議增加每日口服 氟可的松 (50 μg )。 6. 針對(duì)治療膿毒癥的目的 ,推薦嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克患者每日糖皮質(zhì)激素用量不大于 氫化可的松 300mg當(dāng)量 (1A)。 {B} 2. 對(duì)嚴(yán)重膿毒癥、低死亡危險(xiǎn) (大多數(shù)APACHEⅡ 20或單個(gè)器官衰竭 )的成年患者 ,推薦不接受 rhAPC治療 (1A)。 ,當(dāng) 血小板計(jì)數(shù) 5000/mm3 (5 109/L),無(wú)論是否有出血 ,都建議輸注血小板。 第二部分 嚴(yán)重膿毒癥支持治療 08 1. 對(duì)膿毒癥所致急性肺損傷 (ALI)/急性呼吸窘迫綜合征 (ARDS)患者 ,推薦將機(jī)械通氣潮氣量設(shè)定為按預(yù)測(cè)體重 6 ml/kg (1B)。最初 12小時(shí)潮氣量應(yīng)設(shè)臵為 6ml/kg,使吸氣末平臺(tái)壓控制在 30cmH2O以下。提議對(duì)嚴(yán)重 sepsis誘導(dǎo) ARDS的早期短療程使用神經(jīng)肌肉阻滯劑，不超過(guò) 48小時(shí)（ 2C）。 4. 推薦設(shè)定 PEEP以防止呼氣末肺泡萎陷 (1C)。 12 ? 建議對(duì) ARDS患者的潮氣量目標(biāo)是6ml/kg，根據(jù)患者的呼吸驅(qū)動(dòng)和需求，兼顧平臺(tái)壓前提下，可有例外，（ 6ml/kg與 12ml/kg時(shí)為 1A）。 6A. 如無(wú)禁忌證 ,推薦機(jī)械通氣患者保持半臥位 ,以防止誤吸和發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(