【正文】 2022 年 12 月 SCCM、 ACCP、美國胸科學(xué)會、歐洲危重病醫(yī)學(xué)會聯(lián)合制定新的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要包括 : (1) 一般指標(biāo) [除 1991 年的指標(biāo)外增加了代謝指標(biāo)(強(qiáng)化胰島素治療 ) 、意識改變及液體正平衡 ] 。 ? (2) 炎癥指標(biāo) (增加了 C 反應(yīng)蛋白和前降鈣素兩項(xiàng) ) 。 ? (3) 血流動力學(xué)指標(biāo) (高排、低阻、氧攝取率降低 ) 。(4) 組織灌注變化 (皮膚灌注改變、高乳酸血癥 ) ? (5) 器官功能障礙 (尿素氮和肌苷升高、血小板下降或其他凝血指標(biāo)異常、高膽紅素血癥 ) 。 ? 一般指標(biāo) ： 發(fā)熱 (中心體溫 38. 3 ℃ )，低溫 (中心體溫 36. 0 ℃ )，心率 90 次 Pmin 或 同年齡段正常心率 + 2 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，氣促 30 次 Pmin，意識改變，明顯水腫或液體正平衡 ( 20 mlPkg 超過 24 h)，高糖血癥 (血糖 6. 7 mmolPL 或 120 mgPdl) 而無糖尿病史 ? 炎癥反應(yīng)參數(shù) ：白細(xì)胞增多 (白細(xì)胞計(jì)數(shù) 12 109PL)，白細(xì)胞減少 (白細(xì)胞計(jì)數(shù) 4 109PL)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常 ,但桿狀核細(xì)胞 0. 10，血漿 C 反應(yīng)蛋白 正常值 + 2 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，前降鈣素 正常值 + 2 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差 ? 血流動力學(xué)參數(shù) ：低血壓 b? 收縮壓 90 mm Hg ,平均動脈壓 70 mm Hg ,或成人收縮壓下降 40 mm Hg ,或按年齡下降 2 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差 ? ，混合靜脈血氧飽和度 70 %b，心排指數(shù) 3. 5 LP(minm2) ? 器官功能障礙指標(biāo) ：低氧血癥 (PaO PFiO2 300 mm Hg)，急性少尿 [尿量 0. 5 mlP(kgh) 或 45 mmolPL 的滲透濃度至少 2 h]，肌酐增加 5 mgPL，凝血異常 (國際標(biāo)準(zhǔn)化比率 1. 5 或活化部分凝血活酶時(shí)間 60 s)，腹脹 (腸鳴音消失 )，血小板減少癥 (血小板計(jì)數(shù) 100 109PL)，高膽紅素血癥 (總膽紅素 40 mgPL 或 70 mmolPL) ? 組織灌流參數(shù) ：高乳酸血癥 ( 1 mmolPL)，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長或皮膚出現(xiàn)花斑 ? SSC治療指南，在 2022年制定了第一版， Surviving Sepsis Campaign Guidelines for management of severe sepsis and septic ,2022,32(3):858873 。 2022年制定了第二版， Surviving Sepsis Campaign： International guidelines for management of severe sepsis and septic shock..CCM,2022,36(1): Care Med,2022,34(1):1760。 ? 而 2022年 2月 6日，在美國 Houston危重癥年會上對上述指南予以了再次更新 (Uptate of The Surviving Sepsis Campaign Phil Dellinger.).其主要制定前提如下： 26個(gè)國際學(xué)術(shù)組織（原先是 16個(gè)）， 65名國際專家，與任何企業(yè)基金無關(guān)；更新文獻(xiàn)收索至 2022年。對不能完全一致的內(nèi)容，開發(fā)和采用正式的解決程序。 1 (強(qiáng)力推薦 :做或不做 ) 2 (弱度推薦 :可能做或可能不做 ) A (高質(zhì)量隨機(jī)對照研究 (RCT)或薈萃分析研究 ) B (中等質(zhì)量 RCT或高質(zhì)量觀察性及隊(duì)列研究 ) C (完成良好、設(shè)對照的觀察性及隊(duì)列研究 ) D (病例總結(jié)或?qū)＜乙庖?,低質(zhì)量研究 ) 08 膿毒癥休克以組織灌注不足為特征，血壓持續(xù)過低，血乳酸 ≥ 4mmol/L，低血壓出現(xiàn)后盡快轉(zhuǎn)入 ICU病房接受治療 復(fù)蘇的最初 6小時(shí)目標(biāo) a)中心靜脈壓（ CVP）： 812 mmHg b)平均動脈壓（ MAP） ≥ 65mmHg c)尿量 ≥ d)中心靜脈（上腔靜脈）血氧飽和度 ≥ 70%或混合動靜脈血氧飽和度 ≥ 65% （ 1C） e)CVP已經(jīng)達(dá)到目標(biāo)，但是 ScvO2仍舊不能達(dá) 70%或者 SvO2 仍舊不能達(dá)到 65%，那么輸注濃縮紅細(xì)胞懸液 Hct≥30% 和 /或輸注多巴酚丁胺（最大量為20μg/ ）以達(dá)此目標(biāo)（ 2C） 12 ? sepsis誘導(dǎo)的休克進(jìn)行程序化復(fù)蘇（即開始 EGDT）， Sepsis誘導(dǎo)的休克定義為組織低灌注（即經(jīng)初始液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓，或乳酸濃度≥4mmol/L）。一旦發(fā)現(xiàn)存在低灌注，應(yīng)盡快啟動初始復(fù)蘇流程，不應(yīng)延遲到入住 ICU才啟動。 ? 織低灌注者，復(fù)蘇目標(biāo)為盡快達(dá)到乳酸正常（ Grade 2C），即強(qiáng)調(diào)乳酸清除率的重要性。 ? 6h復(fù)蘇時(shí)，若 ScvO2 ＜ 70%(或ScvO2＜ 65%)，分別持續(xù)液體復(fù)蘇達(dá)到CVP目標(biāo)，并輸注濃縮紅細(xì)胞達(dá)到Hct30%，和 /或輸注多巴酚丁胺（最大劑量 20ug/）（ Grade 2C） 08 血培養(yǎng)！即經(jīng)皮穿刺及經(jīng)留臵超過 48小時(shí)的血管內(nèi)臵管處的血液標(biāo)本，同時(shí)應(yīng)盡可能在使用抗生素之前留取其他培養(yǎng)標(biāo)本 ,包括尿液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或可能為感染源的其他體液(1C)。 的感染（ 1C) {E} 12 ? 建議在用抗微生物藥物前，至少獲得兩份血培養(yǎng)標(biāo)本，只要不因此而延遲抗微生物藥物使用（＞45min）；其中一份經(jīng)體表穿刺抽取，另一份經(jīng)各血管通路（除非為＜ 48h的近期放臵）（ Grade 1C） . ? 提議侵襲性真菌感染的早期診斷采用時(shí)采用 G實(shí)驗(yàn)監(jiān)測（ 2B）；GM實(shí)驗(yàn)和甘露聚糖抗體檢測（ 2C）。 08 1. 推薦在確認(rèn)膿毒性休克 (1B)或嚴(yán)重膿毒癥尚未出現(xiàn)膿毒性休克 (1D)時(shí) ,在 1小時(shí)內(nèi)盡早靜脈使用抗生素治療。在應(yīng)用抗生素之前留取合適的標(biāo)本 ,但不能為留取標(biāo)本而延誤抗生素的使用 (1D)。 (細(xì)菌和 /或真菌 )的一種或多種藥物 ,并且滲透到導(dǎo)致膿毒癥的感染病灶中的藥物濃度足夠高（ 1B) {D} ,以達(dá)到理想的臨床治療效果 ,防止細(xì)菌耐藥產(chǎn)生 ,減少毒性及降低費(fèi)用 (1C)。 12 ? 建議盡早開始靜