中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課件17膿毒癥和多器官發(fā)病機(jī)制及治療(已修改)
2025-06-07 00:54 本頁(yè)面
【正文】 膿毒癥和多器官功能障礙 綜合征的發(fā)病機(jī)制及治療 盛 志 勇 全軍燒傷研究所 解放軍三零四醫(yī)院 膿毒癥是由于 微生物侵入人體而引致的具有 損傷性的激烈全身反應(yīng) 的一組臨床癥狀 嚴(yán)重膿毒癥 膿毒性休克 MODS MSOF 美國(guó)統(tǒng)計(jì) 每年計(jì)有約 750,000例膿毒癥（每 1000 人有 3例） 。死亡率為 %。占 1995年的全部死亡率的 %；每例治療費(fèi)用為＄21000，年治療費(fèi)為 167億美元。 每年估計(jì) 200,000人死于膿毒癥 歐洲 每年估計(jì) 150,000死于膿毒癥 膿毒癥與其它嚴(yán)重病癥的比較 ?National Center for Health Statistics, 2022. 167。 American Cancer Society, 2022. *American Heart Association. 2022. ?Angus DC et al. Crit Care Med. 2022 (In Press). 050100150200250300AIDS* Colon Breast Cancer167。 CHF? Severe Sepsis? Cases/100,000 膿毒癥的發(fā)生率 Mortality of Severe Sepsis 05 0 , 0 0 01 0 0 , 0 0 01 5 0 , 0 0 02 0 0 , 0 0 02 5 0 , 0 0 0Deaths/YearAIDS* Severe Sepsis? AMI? Breast Cancer167。 17 50 110 130 300 211000 215000 我國(guó)缺乏統(tǒng)計(jì) 由于人口較美國(guó)高 5倍 推算每年可能有 300萬(wàn)例膿毒癥 病死率 39%~50% 嚴(yán)重膿毒癥 、 MODS 是人類健康和經(jīng)濟(jì)的重大挑戰(zhàn) 已成為非心臟病死亡的主要原因 2022年巴塞羅那會(huì)議呼吁 全社會(huì)要象當(dāng)年重視急性心肌梗死和中風(fēng)那樣，重視對(duì)膿毒癥的研究和治療，爭(zhēng)取把膿毒癥的發(fā)生率和死亡率降低到可接受的水平。 由于 1991年所商訂的診斷指標(biāo)過(guò)于“敏感”，特異性太差。 2022年在華盛頓召開(kāi)一次會(huì)議重訂膿毒癥的定義，共有代表歐美各學(xué)會(huì) 29名代表參加。目標(biāo)為： 商討當(dāng)時(shí)膿毒癥及有關(guān)病情定義 的不足之處 商討如何改進(jìn)膿毒癥的診斷指標(biāo) 尋討促進(jìn)膿毒癥診斷的準(zhǔn)確性、可靠性以及臨床實(shí)用性 膿毒癥的臨床表現(xiàn) * 一般指標(biāo)：體溫升高或低體溫、心率增快、呼 吸增快、 白細(xì)胞數(shù)異常 * 炎癥指標(biāo)：血清 C反應(yīng)蛋白或前降鈣素升高 正常值 2SD * 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：高心排量、低末梢阻力、氧 攝取率低下 * 代謝指標(biāo)：胰島素需要量提高 * 組織灌流變化：皮膚灌流差；尿量降低 * 器官功能障礙：例如尿素氮和肌酐升高、血小 板數(shù)減少或其他凝血異常，高 膽紅素血癥 “診斷標(biāo)準(zhǔn) ” 不是 “ 金標(biāo)準(zhǔn) ” 僅是臨床醫(yī)生在作出治療 決心時(shí)作為參考 革蘭陰性桿菌產(chǎn)生的脂多糖（內(nèi)毒素）被認(rèn)為是導(dǎo)致膿毒癥的主要媒介。 金黃色葡萄球菌感染發(fā)生率正在逐年增高，耐甲氧苯青霉素金黃色葡萄球菌（ MRSA）已占50%~90%。 燒傷病區(qū)革蘭陽(yáng)性、陰性病原菌構(gòu)成比的變遷 燒傷病區(qū)革蘭陽(yáng)性、陰性病原菌構(gòu)成比的變遷010203040506070801995 1996 1997 1998 1999 2022 2022 2022 2022年度構(gòu)成比（％）G+ G 革蘭陽(yáng)性球菌的毒性 產(chǎn)物也能導(dǎo)致膿毒癥 金黃色葡萄球菌產(chǎn)的致病組分 ?中毒性休克綜合征毒素（ TSST－ 1） ?腸毒素 B（ SEB）－超抗原 ?細(xì)胞壁成分－磷壁酸、肽聚糖、 A蛋白 ?胞外酶－血漿凝固酶、透明質(zhì)酸酶、溶 脂酶 鏈球菌致病的組分 鏈球菌化膿性外毒素 A(SPEA) 鏈球菌促絲裂外毒素 Z(SMEZ) 脂多糖結(jié)合蛋白 (LBP) CD14 脂多糖 (LPS) Toll樣 受體 (TLR2/4) 細(xì)胞外 細(xì)胞內(nèi) 炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子轉(zhuǎn)錄激活 JAK激酶 信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄激活子(STAT) 細(xì)胞因子信號(hào)轉(zhuǎn)錄抑制因子(SOCS) 酪氨酸激酶 三磷酸肌醇、二?；视停↖P3+DAG） 蛋白激酶 C P65 P50 Iκ B ? ? ? 反饋調(diào)節(jié) NFκ B 復(fù)合物 磷脂酶 絲裂原活化蛋白激酶(MAPK) LPS TNFα IL1β IL6 IL8 IL18 SEB IFN?、 TNF?、 NO等 炎癥反應(yīng)
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