血液凈化治療膿毒癥中地位(已修改)
2025-01-20 13:23 本頁面
【正文】 膿毒癥 嚴(yán)重病理因素 嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷 各種類型休克 CPR 重癥胰腺炎 中毒 SIRS、 CARS MODS/MOF 死亡 治愈 急診搶救 維持生命體征 維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 維持氧合 ICU綜合救治 病因 阻斷病程 臟器功能維持 有關(guān) 膿毒癥 名詞概念 ?膿毒癥 (Sepsis)：由已證實(shí)的感染引起的 SIRS。 ?嚴(yán)重膿毒癥 (Severe Sepsis)：膿毒癥伴有低灌注 、 器官功能不全；低灌注可以有但并非一定要有乳酸中毒 、 少尿或精神狀態(tài)急性改變 。 ?膿毒性休克 (Septic Shock)：嚴(yán)重膿毒癥的一種亞型；容量復(fù)蘇無效性低血壓；血管活性藥有效性低血壓 。 SIRS是機(jī)體失控的炎癥反應(yīng) ?局部炎癥反應(yīng)：炎癥與抗炎癥反應(yīng)對(duì)等的局部反應(yīng)。 ?可控的全身反應(yīng)：炎癥與抗炎癥反應(yīng)程度加重 ， 形成全身反應(yīng) ， 機(jī)體仍能保持平衡 。 ?失控的全身反應(yīng)：炎癥與抗炎癥反應(yīng)不能保持平衡 ，形成過度的全身反應(yīng)即 SIRS。 ?過度免疫抑制：形成代償性抗炎癥反應(yīng)綜合征 ， 導(dǎo)致免疫功能降低 ， Sepsis機(jī)會(huì)增加或加重 。 Sepsis診斷標(biāo)準(zhǔn) 美國(guó)華盛頓 ? 一般指標(biāo)：體溫升高，寒戰(zhàn)，心率快、 呼吸急促，白細(xì)胞改變 ? 炎癥指標(biāo)：血清 C反應(yīng)蛋白或降鈣素原增高 ? 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：高排、低阻、氧攝取率降低 ? 代謝指標(biāo)：胰島素需要量增加 ? 組織灌注變化：皮膚灌注改變，尿量減少 ? 器官功能障礙：尿素氮和肌酐升高、血小板降低或其他凝血指標(biāo)異常、高膽紅素血癥等 希望達(dá)到的目標(biāo) Predisposition 素因 炎癥反應(yīng)成分的基因多態(tài)性 (Toll樣受體、TNF、 IL CD14)，提高對(duì)病原與疾病間特異反應(yīng)的了解。 Infection/insult 感染 檢測(cè)微生物產(chǎn)物 (脂多糖、細(xì)菌 DNA等 )。 Response 反應(yīng) 非特異性的活化炎癥標(biāo)識(shí)物 (PCT、 IL6)；治療靶目標(biāo)檢測(cè) (特異性介質(zhì) )。 Organ dysfunction 器官功能障礙 動(dòng)態(tài)檢測(cè)機(jī)體細(xì)胞對(duì)損傷的反應(yīng) (細(xì)胞凋亡、病理性缺氧、應(yīng)激等 ) Sepsis分階段診斷系統(tǒng) —PIRO (1) 在診斷后的第一個(gè) 6小時(shí)內(nèi)早期目標(biāo)性復(fù)蘇； (2) 在進(jìn)行抗生素治療前明確病原微生物； (3) 廣譜抗生素的早期使用； (4) 適時(shí)的根據(jù)微生物學(xué)和臨床資料改用窄譜抗生素； (5) 根據(jù)臨床治療效果進(jìn)行常規(guī) 7~10天抗生素治療； (6) 在權(quán)衡治療方法的利弊后進(jìn)行針對(duì)病因治療； (7) 晶體液和膠體液的平衡補(bǔ)充； (8) 進(jìn)行積極的液體補(bǔ)充以恢復(fù)正常的平均循環(huán)充盈壓； (9) 優(yōu)先選擇去甲腎上腺素、多巴胺等縮血管藥物； (10)慎重選擇療效未明確的抗利尿激素； (11)避免以保護(hù)腎功能為目的的多巴胺的使用； (12)在一些病例中可嘗試有正性肌力作用的多巴酚丁胺； (13)避免以將超正常氧輸送為目的的治療； (14)在重癥膿毒血癥和死亡率極高的病人可使用重組活性 C蛋白； (15)改善組織的低灌注，在沒有冠狀動(dòng)脈疾病或急性出血時(shí)，維持血紅蛋白在 7~9g/dL； (16)合理的應(yīng)用新鮮冰凍血漿和血小板；抗凝； (17)在急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合癥時(shí)采用小潮氣量和吸氣平臺(tái)期壓力限制的呼吸模式； (18)在急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合癥時(shí)采用最小的呼氣末正壓； (19)在沒有禁忌時(shí)采用半臥位體位； (20)盡可能避免使用神經(jīng)肌肉阻滯劑； (21)控制血糖小于 150mg/dl； 中等劑量糖皮質(zhì)激素； (22)連續(xù)性靜脈 靜脈血液濾過和間斷性血液透析的交替使用； (23)在血液 pH值大于 ； (24)積極預(yù)防深靜脈血栓形成和應(yīng)激性潰瘍； 指 南 2022年 2022年 ?臟器功能保護(hù)與支持 維持血流動(dòng)力學(xué) 降低血管通透性 調(diào)節(jié)凝血平衡 改善氧代動(dòng)力學(xué) ： ①灌注容量：維持有效血容量 (CVP8~12cmH2O, PAWP18mmHg)，可給予新鮮血漿和代血漿，注意晶體和膠體的比例。 ②灌注壓：多巴胺、去甲腎、多巴酚丁胺維持。 （心泵功能和血管張力維持） 2. 恢復(fù)凝血平衡 ? 失血 — 凝血障礙：補(bǔ)充凝血因子 ? 內(nèi)源性凝血障礙 —
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