血液凈化治療膿毒癥中地位(已修改)
2025-01-20 13:23 本頁面
【正文】 膿毒癥 嚴重病理因素 嚴重創(chuàng)傷、多發(fā)傷 各種類型休克 CPR 重癥胰腺炎 中毒 SIRS、 CARS MODS/MOF 死亡 治愈 急診搶救 維持生命體征 維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 維持氧合 ICU綜合救治 病因 阻斷病程 臟器功能維持 有關 膿毒癥 名詞概念 ?膿毒癥 (Sepsis)：由已證實的感染引起的 SIRS。 ?嚴重膿毒癥 (Severe Sepsis)：膿毒癥伴有低灌注 、 器官功能不全；低灌注可以有但并非一定要有乳酸中毒 、 少尿或精神狀態(tài)急性改變 。 ?膿毒性休克 (Septic Shock)：嚴重膿毒癥的一種亞型；容量復蘇無效性低血壓；血管活性藥有效性低血壓 。 SIRS是機體失控的炎癥反應 ?局部炎癥反應：炎癥與抗炎癥反應對等的局部反應。 ?可控的全身反應：炎癥與抗炎癥反應程度加重 ， 形成全身反應 ， 機體仍能保持平衡 。 ?失控的全身反應：炎癥與抗炎癥反應不能保持平衡 ，形成過度的全身反應即 SIRS。 ?過度免疫抑制：形成代償性抗炎癥反應綜合征 ， 導致免疫功能降低 ， Sepsis機會增加或加重 。 Sepsis診斷標準 美國華盛頓 ? 一般指標：體溫升高，寒戰(zhàn)，心率快、 呼吸急促，白細胞改變 ? 炎癥指標：血清 C反應蛋白或降鈣素原增高 ? 血流動力學指標：高排、低阻、氧攝取率降低 ? 代謝指標：胰島素需要量增加 ? 組織灌注變化：皮膚灌注改變，尿量減少 ? 器官功能障礙：尿素氮和肌酐升高、血小板降低或其他凝血指標異常、高膽紅素血癥等 希望達到的目標 Predisposition 素因 炎癥反應成分的基因多態(tài)性 (Toll樣受體、TNF、 IL CD14)，提高對病原與疾病間特異反應的了解。 Infection/insult 感染 檢測微生物產(chǎn)物 (脂多糖、細菌 DNA等 )。 Response 反應 非特異性的活化炎癥標識物 (PCT、 IL6)；治療靶目標檢測 (特異性介質(zhì) )。 Organ dysfunction 器官功能障礙 動態(tài)檢測機體細胞對損傷的反應 (細胞凋亡、病理性缺氧、應激等 ) Sepsis分階段診斷系統(tǒng) —PIRO (1) 在診斷后的第一個 6小時內(nèi)早期目標性復蘇； (2) 在進行抗生素治療前明確病原微生物； (3) 廣譜抗生素的早期使用； (4) 適時的根據(jù)微生物學和臨床資料改用窄譜抗生素； (5) 根據(jù)臨床治療效果進行常規(guī) 7~10天抗生素治療； (6) 在權衡治療方法的利弊后進行針對病因治療； (7) 晶體液和膠體液的平衡補充； (8) 進行積極的液體補充以恢復正常的平均循環(huán)充盈壓； (9) 優(yōu)先選擇去甲腎上腺素、多巴胺等縮血管藥物； (10)慎重選擇療效未明確的抗利尿激素； (11)避免以保護腎功能為目的的多巴胺的使用； (12)在一些病例中可嘗試有正性肌力作用的多巴酚丁胺； (13)避免以將超正常氧輸送為目的的治療； (14)在重癥膿毒血癥和死亡率極高的病人可使用重組活性 C蛋白； (15)改善組織的低灌注，在沒有冠狀動脈疾病或急性出血時，維持血紅蛋白在 7~9g/dL； (16)合理的應用新鮮冰凍血漿和血小板；抗凝； (17)在急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合癥時采用小潮氣量和吸氣平臺期壓力限制的呼吸模式； (18)在急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合癥時采用最小的呼氣末正壓； (19)在沒有禁忌時采用半臥位體位； (20)盡可能避免使用神經(jīng)肌肉阻滯劑； (21)控制血糖小于 150mg/dl； 中等劑量糖皮質(zhì)激素； (22)連續(xù)性靜脈 靜脈血液濾過和間斷性血液透析的交替使用； (23)在血液 pH值大于 ； (24)積極預防深靜脈血栓形成和應激性潰瘍； 指 南 2022年 2022年 ?臟器功能保護與支持 維持血流動力學 降低血管通透性 調(diào)節(jié)凝血平衡 改善氧代動力學 ： ①灌注容量：維持有效血容量 (CVP8~12cmH2O, PAWP18mmHg)，可給予新鮮血漿和代血漿，注意晶體和膠體的比例。 ②灌注壓：多巴胺、去甲腎、多巴酚丁胺維持。 （心泵功能和血管張力維持） 2. 恢復凝血平衡 ? 失血 — 凝血障礙：補充凝血因子 ? 內(nèi)源性凝血障礙 —
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