中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課件17膿毒癥和多器官發(fā)病機制及治療-資料下載頁
2025-05-26 00:54本頁面
【正文】 炎性細胞 ★ 內(nèi)毒素移位 激活 MODS發(fā)病機制中二次打擊現(xiàn)象 第二次打擊 感染 MODS 內(nèi)毒素血癥 壞死組織存留 全身炎癥反應(yīng) 預(yù)激的炎性細胞 加劇、失控 進一步激活 免疫失協(xié)調(diào) 首先是妥善防治休克 ※ 及時、快速、充分糾正 低血容量 ※ 盡快恢復(fù)腸道血供應(yīng) ※ 減輕氧自由基損傷 腸道是膿毒癥發(fā)病機制中的重要環(huán)節(jié)，既是易損器官，又是始動器官 ? 腸道屏障功能紊亂 →內(nèi)毒素血癥 ? 腸道缺血 →末梢循環(huán)淋巴細胞凋亡 ? 動力障礙、慢性炎癥 → 內(nèi)毒素移位、胃內(nèi)容物誤吸 → 膿毒癥、肺損傷 恢復(fù)腸血供應(yīng) ?目前應(yīng)用山莨菪堿 ?可用氯化氨甲酰膽堿（卡巴膽堿 carbachol） ?血管緊張素肽拮抗劑 代謝支持 總熱量計算公式 ＊ KJ/ d =4184 體表面積 (㎡ )＋ 燒傷面積 (％ ) ＊ [Kcal／ d＝ 1000 體表面積 (㎡ )＋ 25 燒傷面積 (％ )] （體表面積㎡＝［身高 (m) － ］ ） （第三軍醫(yī)大學(xué)全軍燒傷研究所） 代謝支持 ?及早開始經(jīng)口營養(yǎng) 有助于恢復(fù)腸道血供（ sNOS活性 ↑ ） 減輕腸粘膜再灌流損傷 降低血內(nèi)毒素水平 促進腸粘膜生長、更新、分泌 降低高代謝率 削弱、阻滯內(nèi)毒素－炎性介質(zhì)－腸粘膜損傷 代謝支持 ?補充谷氨酰胺 是腸粘膜細胞、淋巴細胞的能源物質(zhì) 維護分泌 sIgA的功能 增加肝臟和其他組織的谷胱甘肽含量，減輕氧自由基損傷 代謝支持 ?補充精氨酸 防止燒傷后Ｔ h／Ｔ s比值下降 使 CD4細胞增加，提高 CD4 ／ CD8比值 提高Ｔ淋巴細胞對 PHA和 ConA的反應(yīng)性 ★ 及早切除三度傷面 消除燒傷毒素的有害作用 去除感染發(fā)源地 降低粘附分子上調(diào) ★ 保護支持內(nèi)臟功能 心臟 — 西地蘭 (第一 24小時內(nèi)給 達到飽和量后每日 ) 低血壓可給予多巴胺 25181。g/kg min 肺 — 既是靶器官又是始動器官 及時氣管切開、及時機械通氣 保護性通氣策略： 潮氣量： 6～ 7ml/kg PEEP： 10～ 15cmH2O 氣道峰壓： 35cmH2O↓ PaCO2： 70mmHg↓ 盡早撤機 機械通氣的肺損傷 ? 壓力傷 ： 正壓通氣導(dǎo)致肺組織承受超過生理呼 吸的壓力而造成肺組織損傷 ? 容量傷 ： 過高的容量通氣導(dǎo)致肺過度膨脹造成 肺組織損傷 ? 壓力傷與容量傷的損傷病理學(xué) ： 肺間隔破裂、 肺泡融合、縱隔及皮下氣腫、肺破裂 ? 生物傷 ： 壓力傷和容量傷均可導(dǎo)致肺組織釋放 炎性介質(zhì)，加重局部和全身炎癥性損害 撤機的指證 神智 — 可喚醒 血流動力學(xué)指標平衡（無升壓藥） 無新的可能發(fā)生嚴重情況 只需低流量、低呼氣末壓 只需低 FIO2，可用面罩供應(yīng) 血糖控制在 150mg／ dl() 開始時每 30～ 60分鐘測量一次 達到要求水平后每 4h測定一次 ★ 抗生素的應(yīng)用 預(yù)防和控制侵襲性感染 不容忽視 但應(yīng)審慎合理 ?使用抗生素時注意保護腸內(nèi)厭氧桿菌 (定植抗力 ) ?經(jīng)驗用藥應(yīng)根據(jù)本病室細菌檢測的結(jié)果 ?圍手術(shù)期合理應(yīng)用抗生素 ?盡可能避免應(yīng)用與 PBP3結(jié)合的抗生素（如氨曲南、頭孢噻肟、頭孢他啶）或喹諾酮類 無感染跡象的體溫升高 并非是使用抗生素的 指標 ★ 高鈉血癥的治療 血仿膜肝素吸附無肝素 血液透析 ★ 連續(xù)腎替代治療（ CRRT） ?連續(xù)清除水和溶質(zhì) ?血流動力學(xué)穩(wěn)定 高流量的 CRRT ?流量 300ml/min, ?濾液 70～ 80L/d ?濾膜面積 大劑量 地塞米松、山莨菪堿、 潘生丁 iv 控制膿毒癥休克， 改善全身情況， 改善出血傾向， 糖皮質(zhì)激素 ?相對的糖皮質(zhì)激素缺少 ?恢復(fù)小動脈對升壓藥的反應(yīng)性 ?抑制 NFκB的活化 雙嘧達莫 (潘生丁 ) COX2的抑制劑 抑制血栓烷產(chǎn)生 驅(qū)散聚集的血小板 山莨菪堿 改善微循環(huán) 不失時機切除侵襲性 感染的創(chuàng)面
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