【正文】 耐受腸道喂養(yǎng)的嚴重膿毒癥患兒及早予以腸內(nèi)營養(yǎng)支持，如不耐受可予以腸外營養(yǎng)。,膿毒性休克的早期(zǎoqī)識別、及時診斷、及早治療是改善預后、降低病死率的關鍵。一旦診斷膿毒性休克，在第1個6h內(nèi)達到：CRT≤2S，血壓正常(同等年齡)，脈搏正常且外周和中央搏動無差異，肢端溫暖，尿量1ml／(kgh)，意識狀態(tài)正常。如果有條件進一步監(jiān)測如下指標并達到：中心靜脈壓(CVP)8～12mmHg，中央靜脈混合血氧飽和度(ScvO：)≥70％，心臟指數(shù)(CI)3.3～6．0 L／(minm2)，初始液體復蘇時血乳酸增高者復查血乳酸至正常水平，血糖和離子鈣濃度維持正常。,第五十九頁，共八十九頁。,專家共識推薦的診療建議并不是“金標準”，只是對臨床醫(yī)生起到指導和引領作用，在臨床實踐中針對每個個體的情況需要隨時合理調(diào)整治療措施，達到個體化的目標治療才是真正理想(lǐxiǎng)的治療策略。目前還需要更多的臨床多中心隨機對照研究獲取新的循證依據(jù)，以修訂和完善診療方案，并制定具有更大指導意義的指南。,第六十頁，共八十九頁。,第六十一頁，共八十九頁。,第六十二頁，共八十九頁。,第六十三頁，共八十九頁。,多器官(q236。guān)功能障礙綜合征 Multiple organ dysfunction syndrome （MODS） Multiple organ failure （MOF）,第六十四頁，共八十九頁。,定義(d236。ngy236。),機體遭受嚴重創(chuàng)傷、休克、感染及外科大手術等急性損害24小時后，同時或序慣性出現(xiàn)二個或二個以上(yǐsh224。ng)的的系統(tǒng)或器官功能障礙或衰竭，即多個器官功能改變不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的臨床綜合征,第六十五頁，共八十九頁。,概 述,MODS概念 原因尚不十分明確的臨床綜合征 可由感染(gǎnrǎn)或其他原因誘發(fā) 序貫性多個臟器損害及功能失代償 發(fā)生率：ICU病人的15％（美） 病死率：40～100％(5070%),第六十六頁，共八十九頁。,54%的ICU患者(hu224。nzhě)并發(fā)MODS,ICU患者(hu224。nzhě),54%并發(fā)(b236。ngfā)MODS,第六十七頁，共八十九頁。,MODS不意味著任何二個以上(yǐsh224。ng)的器官衰竭就可以診斷 其危害也不是衰竭器官數(shù)目的簡單相加,第六十八頁，共八十九頁。,MODS與下列情況(q237。ngku224。ng)相區(qū)別,發(fā)病24小時以內(nèi)死亡病例(b236。ngl236。)，屬復蘇失敗，不屬多器官功能衰竭 直接損傷多個臟器的復合傷 傳統(tǒng)綜合征 心腦綜合征，肝腎綜合征 肺性腦病，肝性腦病 慢性器官衰竭失代償 臨終狀態(tài)發(fā)生多個臟器功能衰竭,第六十九頁，共八十九頁。,MODS病理(b236。nglǐ)本質(zhì),SIRS,感染(gǎnrǎn)病灶,釋放(sh236。f224。ng)內(nèi)毒素,激活炎癥細胞,單核巨噬細胞,內(nèi)皮細胞,多形核細胞,釋放炎性介質(zhì),,,第七十頁，共八十九頁。,MODS的發(fā)病(fā b236。ng)因素,誘發(fā)(y242。ufā)MODS的危險因素,復蘇不充分或延遲復蘇 營養(yǎng)不良 持續(xù)存在感染灶 手術意外事故 持續(xù)存在炎癥灶 糖尿病 基礎(jīchǔ)臟器功能失常（如腎衰） 應用激素 大量反復輸血 惡性腫瘤 嚴重創(chuàng)傷 使用抑制胃酸藥物 腸道缺血性損傷 乳酸血癥 ACCP/SCCM Consensus Conference, Critical Care Medicine, 1992,第七十一頁，共八十九頁。,MODS的發(fā)病(fā b236。ng)因素,全身炎癥反應綜合征和膿毒癥 細菌感染是最常見的促發(fā)因素，起“扳機”作用 低血容量休克和再灌注(gu224。nzh249。)損傷 誘發(fā)MODS的其他因素 醫(yī)源性因素,第七十二頁，共八十九頁。,MODS的發(fā)病(fā b236。ng)假說,缺血－再灌注損傷假說(jiǎ shuō)： 氧代謝障礙、氧自由基、白細胞與內(nèi)皮細胞相互作用 細菌毒素假說 胃腸道假說：腸粘膜屏障、細菌與內(nèi)毒素移位 炎癥失控假說： 局部炎癥反應、有限全身炎癥和應激反應、SIRS與CARS 兩次打擊與雙相預激假說：級聯(lián)反應 基因誘導假說： 應激基因（急性期反應）、細胞凋亡（他殺、自殺）,第七十三頁，共八十九頁。,MODS臨床(l237。n chu225。nɡ)特點,發(fā)病率高，病死率高，病情進展快兇險 病前器官功能相對良好(li225。nghǎo)，休克、感染是主要病因，大都經(jīng)歷嚴重的應激反應或伴有SIRS或免疫低下 典型的高代謝狀態(tài)和高動力型循環(huán) 功能障礙與病理損害再程度上往往不一致 病理可逆，一旦治愈，多不留有永久性器官損傷,* Meeting reports from ESICM and SCCM,2001,第七十四頁，共八十九頁。,MODS的表現(xiàn)形式,Munich的研究發(fā)現(xiàn)MODS有兩種模式 迅速致命式：極其嚴重的創(chuàng)傷、失血、休克、頭部外傷等、導致早期呼吸衰竭，并迅速引起其他器官(q236。guān)系統(tǒng)的衰竭（單相速發(fā)型） 緩慢或遷延式：但仍是致命的。常常由sepsis引起，于創(chuàng)傷后37天發(fā)生（雙相遲發(fā)型） Sepsis為MOF提供了器官損害的支點,第七十五頁，共八十九頁。,器官功能(gōngn233。ng)失調(diào)順序,最早、最多的器官：肺和心血管 胃腸道受到重視 血液系統(tǒng)(x236。tǒng)受損常是終末表現(xiàn) 肝腎衰竭不多見,第七十六頁，共八十九頁。,MODS診斷(zhěndu224。n),前驅(qū)誘因：嚴重感染，缺血缺氧，創(chuàng)傷等 起病數(shù)天后出現(xiàn)序貫性臟器功能不全 具有SIRS特征(t232。zhēng) 受累臟器： 肺、肝、心血管、胃腸、腎、腦、血液,第七十七頁，共八十九頁。,中國小兒(xiǎo 233。r)MODS診斷標準 (1),心血管系統(tǒng) 收縮壓 嬰兒(yīng 233。r)5 ug/kg.min)等維持 心率 嬰兒200；兒童180 心搏驟停 或 血pH 90 兒童70 PaO2 8.7kPa，或需MV(此外手術后24h),第七十八頁，共八十九頁。,中國小兒MODS診斷(zhěndu224。n)標準 (2),神經(jīng)系統(tǒng) Glassgow Score 8分 瞳孔固定，散大 (除外藥物影響) 腎臟系統(tǒng) Bun≥35.7mmol/L 或 Cr≥176.8umol/L (無腎疾病) 腎衰需透析者 胃腸系統(tǒng) 應激性潰瘍出血需輸血者 中毒性(d x236。nɡ)腸麻痹，有高度腹脹者,第七十九頁，共八十九頁。,中國小兒MODS診斷(zhěndu224。n)標準 (3),血液系統(tǒng)(x236。tǒng) 急性貧血危象 (血紅蛋白 85.5 umol/L AST或LDH 正常值2倍 (無溶血) 肝性腦病 II級或以上,第八十頁，共八十九頁。,MODS死亡率,死亡率不完全取決于臟器衰竭的數(shù)量,還與 原發(fā)病情及感染(gǎnrǎn)控制的程度 損傷的嚴重情況 持續(xù)時間的長短 病人原來基礎臟器功能的情況 全身性免疫炎癥反應的程度和持續(xù)時間 ICU醫(yī)護人員素質(zhì)，醫(yī)療技術，對MOF認識,第八十一頁，共八十九頁。,MODS死亡率,第八十二頁，共八十九頁。,MODS監(jiān)護(jiānh249。),監(jiān)護： MODS病情隱匿、發(fā)展迅速(x249。n s249。)、應密切觀察 提高監(jiān)測技術，加強動態(tài)監(jiān)測 臨床表現(xiàn)形式多樣，可存在短暫病情穩(wěn)定期 MODS獨立于發(fā)病原因,第八十三頁，共八十九頁。,MODS監(jiān)護(jiānh249。),器官功能監(jiān)測： 血流動力學：心臟功能、尿量、胃腸粘膜Phi測定 呼吸功能：動靜態(tài)胸肺順應性、氣道阻力、V/Q、 血氣、VO2－DO彌散功能 消化功能：Phi、乳果糖/甘露醇雙糖探針(t224。n zhēn)、D－乳酸 肝功能：GPT/GOT、凝血因子與蛋白合成、 視黃醇結(jié)合蛋白、前白蛋白、膽紅素 腎功能：尿量、BUN、Cr、血電解質(zhì) 凝血功能：凝血全套、D－二聚體 中樞神經(jīng)：Glasgow評分、腦死亡評分 免疫系統(tǒng): 包括感染的監(jiān)測 水與電解、代謝及營養(yǎng)：血糖 氧輸送的監(jiān)測,第八十四頁，共八十九頁。,治療(zh236。li225。o)原則,1.迅速處理原發(fā)病,消除病因 2.全面有效的臟器支持；維護臟器功能 3.調(diào)整機體內(nèi)的免疫(miǎny236。)平衡，治療炎癥反應 4.在處理任何臟器功能不全的情況,應有全局綜合的觀點,第八十五頁，共八十九頁。,治療(zh236。li225。o)原則,器官(q236。guān)支持治療,器官替代(t236。d224。i)治療,器官替換治療,第八十六頁，共八十九頁。,MODS 死亡高危(ɡāo wēi)因素,兩極年齡：小兒(xiǎo 233。r)1歲 存在慢性系統(tǒng)疾病或臟器功能不全 MODS受累臟器數(shù)量 入院時危重評分,第八十七頁，共八十九頁。,THANK YOU,第八十八頁，共八十九頁。,內(nèi)容(n232。ir243。ng)總結(jié),兒童膿毒性休克（Septic Shock）專家共識（2015） 光明新區(qū)中心醫(yī)院 龔本新。入院24ｈ具備上述兩項或兩項以上者診斷。美國胸科醫(yī)師(yīshī)學院(ＡＣＣＰ)、。心動過速：超過正常年齡相關值的2個標準差，低體溫者可以無心動過速。對高危患兒(如青春期前)可應用普通肝素或低分子肝素預防深靜脈血栓的發(fā)生。肺性腦病，肝性腦病。THANK YOU,第八十九頁，共八十九頁