【正文】 體 肺炎鏈球菌、肺炎衣原體、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、腸桿菌科、金葡菌、卡他莫拉菌、嗜肺軍團菌、其他 ? HAP常見病原體 肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希氏桿菌、不動桿菌、銅綠假單孢菌、 MRSA 泌尿系統(tǒng)感染 常見感染病種 ——腎盂腎炎，膀胱炎 主要致病菌： 大腸桿菌和其他腸桿菌科細(xì)菌如副大腸桿菌、變形桿菌； 革蘭陽性細(xì)菌如糞鏈球菌、葡萄球菌； 產(chǎn)鹼桿菌、銅綠假單孢菌； 極少數(shù)為真菌、病毒、原蟲等病原體。 消化系統(tǒng)感染 ? 胃炎及消化性潰瘍 ? 膽系感染 ? 細(xì)菌性肝膿腫 ? 腹腔感染－急性化膿性腹膜炎 心血管系統(tǒng)感染 感染性心內(nèi)膜炎 －急性感染性心內(nèi)膜炎 －亞急性感染性心內(nèi)膜炎 圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用 外科手術(shù)預(yù)防用藥的適應(yīng)癥 根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能 ， 決定是否預(yù)防用抗菌藥物 。 清潔手術(shù)： 手術(shù)野為人體無菌部位 ， 局部無炎癥 、 無損傷 ， 也不涉及呼吸道 、 消化道 、 泌尿生殖道等人體與外界相通的器官 。 手術(shù)野無污染 ，通常不需預(yù)防用抗菌藥物 ， 僅在下列情況時可考慮預(yù)防用藥： 手術(shù)范圍大 、 時間長 、 污染機會增加； 1) 手術(shù)涉及重要臟器 ， 一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者 ， 如頭顱手術(shù) 、心臟手術(shù) 、 眼內(nèi)手術(shù)等； 2) 異物植入手術(shù) ， 如人工心瓣膜植入 、 永久性心臟起博器放置 、 人工關(guān)節(jié)置換等； 3) 高齡或免疫缺陷者等高危人群 。 清潔 污染手術(shù)： 上 、 下呼吸道 、 上 、 下消化道 、 泌尿生殖道手術(shù) ， 或經(jīng)以上器官的手術(shù) ， 如經(jīng)口咽部大手術(shù) 、經(jīng)陰道子宮切除術(shù) 、 經(jīng)直腸前列腺手術(shù) ， 以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù) 。 由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群 ， 手術(shù)時可能污染手術(shù)野引致感染 ，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物 。 污染手術(shù)： 由于胃腸道 、 尿路 、 膽道體液大量溢出 或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù) 。 此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物 。 術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)： 如腹腔臟器穿孔腹膜炎 、 膿腫切除術(shù) 、 氣性壞疽截肢術(shù)等 ， 屬抗菌藥物治療性應(yīng)用 ， 不屬預(yù)防應(yīng)用范疇 。 手術(shù)部位常見病原菌 ? 頭、頸、胸壁、腹壁及四肢手術(shù)，感染病原菌主要為葡萄球菌。 ? 胸、腹部手術(shù)部位感染，主要是腸道桿菌科細(xì)菌，即大腸桿菌、克雷伯桿菌，在下消化道還有厭氧類桿菌。 ? 如果感染不能迅速控制，還可能有銅綠假單胞菌、不動桿菌參與。 ? 在切口感染，金黃色葡萄球菌扮演十分重要的角色。 外科預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的選擇 1 抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定。 2 為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對金黃色葡萄球菌選用藥物。 3 預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用，如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。 4 選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種。 藥物選擇 潔凈手術(shù)： 以革蘭陽性球菌感染為主 ， 如葡萄球菌 。 可選頭孢唑林 、頭孢呋辛 、 頭孢曲松 、 頭孢噻肟 、 拉氧頭孢 。 外傷性污染手術(shù)： 多為混合感染，故可選第二、三代頭孢菌素，如頭孢 曲松、拉氧頭孢等。 給藥時機 接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前 ，或麻醉開始時給藥，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。 如果手術(shù)時間超過 3小時，或失血量大（ 1500 ml）， 可手術(shù)中給予第 2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后 4小時，總的預(yù)防用藥時間不超過 24小時，個別情況可延長至 48小時。 手術(shù)時間較短 (2小時 )的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。 接受清潔 污染手術(shù)者的手術(shù)時預(yù)防用藥時間亦為 24小時，必要時延長至 48小時。 污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。對手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。 某些手術(shù)的抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用 術(shù)后感染的預(yù)防宜選用二代頭孢或頭孢曲松或頭孢噻肟 +甲硝唑。剖宮產(chǎn)患者可分為術(shù)后感染高危與低危組。高危組包括已破膜或分娩發(fā)動后實施手術(shù)者，以及清潔準(zhǔn)備不徹底的急診手術(shù)患者?？咕幬镉趭A住臍帶后靜脈滴注。 預(yù)防用藥通常選用頭孢唑啉或頭孢呋辛。過敏患者可選用克林霉素。耐甲氧西林葡萄球菌發(fā)生率高的醫(yī)療機構(gòu)，如果進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換或異物植入手術(shù)，可選用萬古霉素預(yù)防感染。 推薦預(yù)防手術(shù)部位感染的藥物仍然是頭孢唑啉及頭孢呋辛，對該類藥物過敏患者，則選用克林霉素。耐甲氧西林葡萄球菌發(fā)生率高的醫(yī)療機構(gòu)，如果進(jìn)行人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置等異物植入手術(shù)，可選用萬古霉素預(yù)防感染。 感染預(yù)防選用二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟 +甲硝唑。盡管現(xiàn)有指南尚無口服預(yù)防與腸道外預(yù)防聯(lián)合的明確建議，但新近研究認(rèn)為兩者的聯(lián)合有助于減少術(shù)后感染的發(fā)生。 對病原學(xué)的了解 ? 細(xì)菌學(xué)資料 ? 耐藥情況