【正文】 糖肽類＋氨基糖苷類 3/8/2023 64 抗菌藥物的 有效 聯(lián)合應(yīng)用舉例 ? 抗銅綠假單胞菌： 酰脲類青霉素＋氨基糖苷類 前者阻止細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，后者抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，兩者聯(lián)合分別作用于不同靶位，能更好的應(yīng)對(duì)耐藥菌和產(chǎn)生協(xié)同作用。 ? 治療 MRSA引起的嚴(yán)重感染 ： 萬(wàn)古霉素＋磷霉素，萬(wàn)古霉素＋利福平 前者阻止細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，后者抑制細(xì)菌核酸的合成 3/8/2023 65 抗菌藥物的 有效 聯(lián)合應(yīng)用舉例 ? 治療革蘭氏陰性桿菌引起的嚴(yán)重感染 ?氟喹諾酮類＋氨基糖苷類 ?廣譜青霉素類 /三四代頭孢菌素類＋氨基糖苷類 ?廣譜青霉素類 /三四代頭孢菌素類＋氟喹諾酮類 ? 治療腸球菌屬引起的嚴(yán)重感染 糖肽類＋氨基糖苷類 3/8/2023 66 抗菌藥物的 有效 聯(lián)合應(yīng)用舉例 二 針對(duì)混合病原菌， 擴(kuò)大抗菌譜的聯(lián)合 － 覆蓋所有可能的病原菌 ? 社區(qū)獲得性肺炎經(jīng)驗(yàn)治療 β 內(nèi)酰胺類＋大環(huán)內(nèi)酯類 氟喹諾酮＋大環(huán)內(nèi)酯 以覆蓋典型病原體和非典型病原體 ? 成人細(xì)菌性腦膜炎經(jīng)驗(yàn)治療 β內(nèi)酰胺類＋糖肽類 覆蓋 G+和 G菌 ? 腹腔、盆腔感染及膿腫 β 內(nèi)酰胺類／氟喹諾酮＋硝基咪唑類 /克林霉素 覆蓋需氧菌和厭氧菌 3/8/2023 67 抗菌藥物的 有效 聯(lián)合應(yīng)用舉例 三 針對(duì)細(xì)菌對(duì)藥物代謝滅活的聯(lián)合 ?β內(nèi)酰胺類＋ β內(nèi)酰胺酶抑制劑 廣譜青霉素類＋ β內(nèi)酰胺酶抑制劑 頭孢三代＋ β內(nèi)酰胺酶抑制劑 ? 廣譜青霉素類＋耐青霉素酶青霉素類 阿莫 (氨芐 )西林 ＋氟氯 /氯唑 / 雙氯西林 3/8/2023 68 抗菌藥物的 有效 聯(lián)合應(yīng)用舉例 四 針對(duì)同一病原菌的不同生長(zhǎng)菌群的聯(lián)合 肺結(jié)核：異煙肼 +利福平 +吡嗪酰胺 +鏈霉素 五 減少或延緩細(xì)菌耐藥的聯(lián)合 ?肺結(jié)核：異煙肼 +利福平 ? HP感染：阿莫西林 +甲硝唑 /克拉霉素 甲硝唑 +克拉霉素 六 降低某藥毒性的聯(lián)合 ?隱球菌腦膜炎：兩性霉素 B＋氟胞嘧啶 3/8/2023 69 抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的注意事項(xiàng) ? 聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物 ? 聯(lián)合用藥通常采用 2種藥物聯(lián)合， 3種及 3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療 ? 注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多 3/8/2023 70 抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的注意事項(xiàng) ? 聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將 毒性大的抗菌藥物劑量適當(dāng)減少 ，從而減少其毒性反應(yīng)。 ? 重癥患者聯(lián)合用藥時(shí)，應(yīng)選擇 高活性 的 殺菌 藥物 ? 重癥患者先靜脈聯(lián)合用藥，待病情緩解后換用相對(duì)低活性及價(jià)廉的抗菌藥物（ 降階療法） ，或換用口服抗菌藥物的序貫療法 3/8/2023 71 抗菌藥物應(yīng)用的合理性評(píng)價(jià) ? 有無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物： 治療用或預(yù)防用 ? 選用的抗菌藥物種類和品種是否正確、合理 ? 根據(jù)病原菌、細(xì)菌藥物敏感性 ? 感染部位、感染嚴(yán)重程度：尤其有屏障器官 ? 患者的生理、病理情況：年齡、肝腎功能、基礎(chǔ)疾病 ? 抗菌藥物的藥效學(xué)：抗菌譜、抗菌活性、時(shí)間或濃度依賴性 ? 人體藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)：吸收、分布、代謝、排瀉過(guò)程 ? 施行的給藥方案是否正確、合理 給藥劑量、頻次、途徑、療程、聯(lián)合用藥 3/8/2023 72 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理 ? 加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用管理，嚴(yán)格控制 Ⅰ 類切口手術(shù)預(yù)防用藥 Ⅰ 類切口手術(shù)一般不需預(yù)防使用；確需使用時(shí)，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始時(shí)間、持續(xù)時(shí)間。 ? 嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用 ? 經(jīng)驗(yàn)性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染 ? 用于其他感染性疾病治療，參照致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用 ? 應(yīng)嚴(yán)格控制作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥 ? 對(duì)已有嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告的藥物要慎重遴選，關(guān)注安全性。 ? “特殊使用”類別抗菌藥物臨床應(yīng)用管理 經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會(huì)診同意，需高級(jí)任職資格醫(yī)師簽名。 3/8/2023 73 抗菌藥物實(shí)行分級(jí)管理 ? 根據(jù)藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)、藥品價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為 非限制使用 、 限制使用 與 特殊使用 三類進(jìn)行分級(jí)管理。 ? 非限制使用 ：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。 ? 限制使用 ：與非限制使用相比較，在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥影響、藥品價(jià)格等方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。 ? 特殊使用 ：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格昂貴。 3/8/2023 74 抗菌藥物實(shí)行分級(jí)管理 ? 對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用 非限制使用類 抗菌藥物進(jìn)行治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用抗菌藥物敏感時(shí)，可選用 限制使用類 抗菌藥物治療； 特殊使用類 抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。 ? 非限制使用類 抗菌藥物，臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開(kāi)具； 限制使用類 抗菌藥物，需主治醫(yī)師以上職稱同意，并簽名； 特殊使用類 抗菌藥物，經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會(huì)診同意，需高級(jí)任職資格醫(yī)師簽名。 ? 緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量。 3/8/2023 75 “特殊使用”類抗菌藥物類別及管理 ? “特殊使用” 類抗菌藥 ? 第四代頭孢菌素 ：頭孢吡肟、頭孢匹羅等； ? 碳青霉烯類 ：亞胺培南 /西司他丁、美羅培南、帕尼培南 /倍他米隆、比阿培南； ? 多肽類與其他抗菌藥物 ：萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等； ? 抗真菌藥物 ：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑 (口服液、注射劑 )，伏立康唑 (口服劑、注射劑 )，兩性霉素 B含脂制劑等。 ? 管理 ? 由藥事會(huì)認(rèn)定，經(jīng)抗感染或相關(guān)專家會(huì)診同意，由高級(jí)任職資格的醫(yī)師開(kāi)具處方。 ? 醫(yī)師要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，藥師要嚴(yán)格審核處方。 ? 緊急情況下未經(jīng)會(huì)診同意或需越級(jí)使用的，處方量不得超過(guò) 1日用量，并做好相關(guān)病歷記錄。 3/8/2023 76 抗菌藥物耐藥臨床應(yīng)用預(yù)警管理 ? 對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率 超過(guò) 30%的抗菌藥物，將預(yù)警信息通報(bào)給醫(yī)務(wù)人員。 ? 對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率 超過(guò) 40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。 ? 對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率 超過(guò) 50%的抗菌藥物，應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。 ? 對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率 超過(guò) 75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。 3/8/2023 77 藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)和合理用藥質(zhì)控 ? 藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè) ? 全院臨床用藥動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè) ? 科室藥品費(fèi)用監(jiān)測(cè) ? 每月處方藥品金額排名前 10位的 處方醫(yī)師、 總金額排名前 20位的 品種、 單品種使用金額 波動(dòng)幅度大于 50％ 的藥品實(shí)施監(jiān)控 ? 合理用藥質(zhì)控措施 ? 管理質(zhì)控：臨床應(yīng)用管理、 處方點(diǎn)評(píng)、專家聽(tīng)證、質(zhì)量改進(jìn) ? 技術(shù)質(zhì)控：處方審核、用藥評(píng)價(jià)、用藥監(jiān)測(cè) 3/8/2023 78 3/8/2023 79 謝謝觀看 /歡迎下載 BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES. BY FAITH I BY FAITH