acs抗凝治療新進展-資料下載頁
2025-08-23 15:02本頁面
【導讀】ACS抗凝治療新進展。附屬第六人民醫(yī)院心內科。發(fā)病率死亡率的主要病因。院內死亡及再梗塞:5-10%1. GRACE注冊研究26個月死亡率:. 1/3的STEMI患者在發(fā)生缺血的24小時內死亡1. I患者出院后存活。ST段壓低對預后的影響。內皮損傷引起血栓形成。凝血酶是血管損傷、凝血激活和血小板激活的紐帶。纖維蛋白原纖維蛋白。凝血酶素是凝血過程中的重要介質。誘發(fā)血小板多重反應。肝素類抗凝藥物、戊糖及水蛭素抗凝特性。低分子肝素法安明。戊糖磺達肝素鈉只抗Xa. 水蛭素類比伐盧定只抗IIa. 低分子量肝素較好普通肝素較好。非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者，胸部不適<24小時。至少符合下列3項中的2項：年齡>60歲，ST段Δ，心肌壞死標志物。OASIS5研究設計：隨機、雙盲。阿司匹林、氯吡格雷、GPIIb/IIIa抑制劑。根據(jù)當?shù)貙嶋H情況制定導管/PCI計劃。風險獲益：第9天死亡、MI、難治性心肌缺血、嚴重出血
【正文】 治療 : Alexander JAMA 2020。294:3108 藥物劑量與大出血 J J Santopinto,et 2020。89:10031008. 8 . 57 . 90 . 87 . 33 . 85 . 90 . 940 . 960 . 41 . 8051015重度腎損傷中度腎損傷正常/ 輕度腎損傷死亡率 心肌梗死 腦卒中 大出血 * * * * * 患者百分比(%) 不同腎損傷程度的非 ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)/不穩(wěn)定性心梗 (UA)患者臨床結果 GRACE (n=11774) *p **p 肌酐清除率 (ml/min) 大出血 50 100 150 200 2 4 6 8 依諾肝素 磺達肝癸鈉 OASIS5研究 : 肌酐清除率 與 9天大出血發(fā)生率之間的關系 ACS患者腎功能狀態(tài)與 院內死亡及出血發(fā)生率的關系 不同程度的腎損傷 0 . 1 50 . 3 91 . 6 12 . 6 300 . 511 . 522 . 531 . 4 22 . 2 53 . 2 35 . 2 60123456p= 院內死亡率(%) p= 院內出血事件發(fā)生率(%) 正常 輕度 中度 重度 正常 輕度 中度 重度 腎損時的劑量調整 CrCL30ml/min 透析 LMWH 禁用或調整劑量 黃達肝癸鈉 禁用或調整劑量 比伐盧定 減量： 1mg/kg/h 替羅非班 減半量 依替八肽 禁用。 50時：減量至阿昔單抗 不用調整，但應警惕 ACS出血的處理 出血事件病因治療 ? 危險因素或誘發(fā)因素 ? 停藥或減量 ? 明確減少出血的藥物（ GI出血應用 PPI） ? 特異性拮抗藥物 華法林 維生素 K(INR) 肝素 100u＝魚精蛋白 1mg 低分子肝素 ?? 出血事件病因治療 ? 魚精蛋白只中和低分子肝素 60％的抗因子 Xa活性 ? ACCP7: 低分子肝素 8小時 ,100抗因子 Xa單位 =1mg魚精蛋白 出血繼續(xù)， 100抗因子 Xa單位 = ? 活化的 VII因子 /合成的魚精蛋白變異體 /三磷酸腺苷 一般止血藥物 ? 促進凝血活性的止血藥 維生素 K、 醋酸去氨加壓素、巴曲酶（立止血）、硫酸魚精蛋白 ? 抗纖溶藥 氨基已酸、氨甲苯酸 止血芳酸、氨甲環(huán)酸 抑肽酶 ? 血管止血藥 酚磺乙胺 止血敏 安洛血（卡絡柳鈉） 蘆丁 ? 局部止血藥 凝血酶 氧化纖維素 吸收性明膠海綿 ? 中藥 ? rFⅦ a (補充凝血因子，激活凝血和血小板，局部 ) 血液制品 ? 全血與新鮮冷凍血漿 ? 凝血酶原復合物 ? 凝血因子 ? 血小板濃縮液 減少出血的策略 ? 確定每一個體的出血風險 (年齡 、 性別 、 體重 、 肌酐清除率 、出血史 … ） ? 合理使用抗血栓藥 ? 使用最低有效劑量（根據(jù)年齡、腎功能） ，尤其是聯(lián)合用藥 ? 除非有確鑿的適應證，否則避免聯(lián)用抗血栓藥 ? 優(yōu)先采用橈骨血管通路，其次為股骨血管通路，或使用閉合裝置 ? 發(fā)生出血后，使用確實能減少出血的藥物 ? 評估出血風險是決定治療策略的重要內容之一。出血風險的增加常與如下因素相關，大劑量或過量的抗栓治療，療程過長，多個抗栓藥聯(lián)用，切換不同的抗栓藥，以及 高齡，腎功能減退，低體重，女性 ，低基線血紅蛋白和侵入性治療 (IB) ? 決定治療策略時應將出血風險考慮進去。對于有高出血風險的患者 ，應 采用已知可降低出血風險的藥物 、聯(lián)合用藥和非藥物方法 (如血管途徑 )(IB)。 ACS治療指南對出血風險的評估 JeanPierre Bassand, et al. Eur Heart J (2020) 28, 1598–1660 ? 對于小出血的情況應在不中斷積極治療前提下加以控制 (IC)。 ? 除非通過特殊介入治療能完全控制出血，大出血時必須中斷或中和抗凝和抗血小板治療 (IC)。 ? 因輸血對預后有不良影響，應個體化處理對策，并禁止給予血液動力學穩(wěn)定紅細胞壓積 25%或血紅蛋白 8g/L 的患者輸血(IC)。 ACS治療指南對出血風險的評估 JeanPierre Bassand, et al. Eur Heart J (2020) 28, 1598–1660 總結 ?積極抗凝是 ACS治療的關鍵環(huán)節(jié)， ? LMWH的抗凝療效總體優(yōu)于 UFH，各種 MWH之間在療效上差距不大 ?新型抗凝藥物在減少出血、提高療效方面有較大的優(yōu)勢 ?對于 ACS的治療要綜合評估，應在充分抗栓的基礎上，采用積極的早期開通血管策略 ?大出血導致死亡增加，應仔細評估，選擇合適的抗栓組合、時間及藥物 謝 謝！
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