【正文】 ESC的 CHF指南，均將 CRT列為 Ⅰ 類推薦 ,A級證據(jù)。 CRT尚不適于推薦應(yīng)用于 AF患者。其他如 “ 單純 ” 右束支阻滯、右室起搏伴心室不同步等，是否推薦應(yīng)用 CRT，目前均不明了，必需等待臨床試驗的結(jié)果。 ? 適應(yīng)證： LVEF≤35% 竇性節(jié)律 左心室舒張末期內(nèi)徑（ LVEDD ） ≥ 55 mm 盡管使用了優(yōu)化藥物治療， NHYA心功能仍為 Ⅲ 級或 Ⅳ 級 心臟不同步（目前標(biāo)準(zhǔn)為 QRS波群＞ 120 ms）（ Ⅰ 類， A級） ? 處理要點：嚴(yán)格遵循適應(yīng)證，應(yīng)用超聲心動圖技術(shù)更有益于評價心臟收縮的同步性；提高手術(shù)成功率，盡量選擇理想的左室電極導(dǎo)線植入部位，通常為左室側(cè)后壁；術(shù)后進行起搏參數(shù)優(yōu)化，包括 AV間期和 VV間期的優(yōu)化；盡可能維持竇性心律，實現(xiàn) 100%雙心室起搏；繼續(xù)合理抗心衰藥物治療。 埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ ICD） MERITHF試驗中 NYHA分級不同患者的死因分析表明，中度心衰患者一半以上死于心律失常導(dǎo)致的猝死，因此 ICD對預(yù)防心衰患者的猝死非常重要，推薦應(yīng)用于全部曾有致命性快速心律失常而預(yù)后較好的心衰患者。 ICD ? 適應(yīng)證： ①心衰伴低 LVEF者，曾有心臟停搏、心室顫動（ VF）、或伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室性心動過速（ VT） (Ⅰ 類， A級 )。 ②缺血性心臟病患者， MI后至少 40天， LVEF≤30% ，長期優(yōu)化藥物治療后 NYHA心功能 Ⅱ 或 Ⅲ 級， 合理預(yù)期生存期超過一年 且功能良好（ Ⅰ 類， A級）。 ③非缺血性心肌病患者， LVEF≤30% ，長期最佳藥物治療后 NYHA心功能 Ⅱ 或 Ⅲ 級，合理預(yù)期生存期超過 1年且功能良好（ Ⅰ 類，B級）。 ④ NYHAⅢ ～ Ⅳ 級、 LVEF≤35% 且 QRS＞ 120 ms的癥狀性心衰（ Ⅱa ， B級）。 ICD ? 處理要點 : 心衰患者是否需要植入 ICD主要參考發(fā)生心臟性猝死的危險分層，以及患者的整體狀況和預(yù)后，最終結(jié)果要因人而異。對于中度心衰患者，符合適應(yīng)證，預(yù)防性植入 ICD 是必要的。重度心衰患者的預(yù)期存活時間和生活質(zhì)量不高，不推薦植入ICD。 符合 CRT適應(yīng)證同時又是猝死的高危人群，尤其是 MI后或缺血性心肌病的心功能不全患者，有條件的應(yīng)盡量植入 CRTD。 心臟移植（ Ⅰ 類， C級） ? 心臟移植可作為終末期心衰的一種治療方式，主要適用于無其他可選擇治療方法的重度心衰患者。與傳統(tǒng)治療相比，它會顯著增加生存率、改善運動耐量和生活質(zhì)量（ Ⅰ 類， C級）。 ? 除了供體心臟短缺外，心臟移植的主要問題是移植排斥，這是術(shù)后 1年死亡的主要原因，長期預(yù)后主要受免疫抑制劑并發(fā)癥影響。近年的研究結(jié)果顯示，聯(lián)合應(yīng)用 3種免疫抑制治療，術(shù)后患者 5 年存活率顯著提高，可達 70%～ 80%。 ? 聯(lián)合應(yīng)用 ACEI和 β 受體阻滯劑，以及近年的 CRT治療顯著改善了重度心衰患者的預(yù)后與生活質(zhì)量，使許多患者免于心臟移植。 心衰心律失常的處理 ? 無癥狀或非持續(xù)性心律失?；颊卟恍枋褂每剐穆墒СＫ? ? 除非出現(xiàn)急性危及生命的心律失常 ,I類抗心律失常藥常避免使用 ? III類抗心律失常藥尤其胺碘酮可用于治療心律失常 ,但不能預(yù)防猝死的發(fā)生 預(yù)防心律失常和猝死 ? ?阻滯劑 ： 可顯著降低所有原因心力衰竭患者的猝死與全因死亡 ? 胺碘酮： 頻發(fā)室早或無癥狀的非持續(xù)性室速，不作為常規(guī)治療 當(dāng)需要預(yù)防房顫或癥狀性室性心律失常再發(fā)時， 最安全有效 ? 其它抗心律失常藥： 不建議用于心力衰竭患者，除非是當(dāng)胺碘酮無效或因其毒性作用停用、為減少 ICD放電時才考慮應(yīng)用 預(yù)防心律失常和猝死 （植入性復(fù)律除顫器） ? 猝死的二級預(yù)防 （有過室性快速心律失?；虿幻髟驎炟实牡虴F慢性心衰者）： ? 臨床狀態(tài)及預(yù)后良好，建議植入 ? 心衰進展持續(xù)惡化者，不建議植入 ICD ? 猝死的一級預(yù)防 （無自發(fā) /誘發(fā)室速）： ? 可應(yīng)用于 EF＜ 30%、輕至中度心衰癥狀、預(yù)期有良好心臟功能的生存超過 1年的患者 AF 1. 目前治療的主要目標(biāo)是 控制心室率及預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥 （ Ⅰ 類， C級）。 2. ?受體阻滯劑、洋地黃制劑或二者聯(lián)合可用于心衰伴 AF患者心室率控制，如 ?受體阻滯劑禁忌或不能耐受，可用胺碘酮（ Ⅰ 類， A級）。應(yīng)用洋地黃控制心室率也是合理的（ Ⅱa 類， A級）。 不論何種干預(yù)方法，都應(yīng)把心室率控制在休息狀態(tài)下 80～ 90次 /分以下，中度運動時 100～ 130次 /分以下。 3. 胺碘酮可用于復(fù)律后維持竇性心律的治療，不建議使用其他抗心律失常藥物（ Ⅰ 類， C級）。 4. 心衰伴陣發(fā)或持續(xù)性 AF，或曾有血栓栓塞史患者，應(yīng)予華法林抗凝治療（ Ⅰ 類， A級）。 AF患者中能否獲益尚不清楚。 難治性終末期心衰的治療 ? 控制液體潴留 :是治療成功的 關(guān)鍵 (Ⅰ 類， B級 ) 加大呋塞米用量 聯(lián)用靜脈滴注多巴胺或多巴酚丁胺 超濾法或血液透析 ? 神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的應(yīng)用 此類患者對 ACEI和 β 受體阻滯劑耐受性差，宜從 極小劑量開始 。 ACEI易致低血壓、腎功能不全； β 受體阻滯劑易引起心衰惡化。如收縮壓＜ 80 mmHg, 則二藥均不宜應(yīng)用。 如有顯著液體潴留，近期內(nèi)曾應(yīng)用靜脈注射正性肌力藥者，則不宜用 β 受體阻滯劑。 醛固酮受體拮抗劑的臨床試驗證據(jù)僅限于腎功能正常的人群；對腎功能受損的患者則可引起危險的高鉀血癥。 ? 靜脈應(yīng)用正性肌力藥或血管擴張劑 可作為 姑息療法 ，短期（ 3～ 5天）應(yīng)用以緩解癥狀 (Ⅱ b類，C級 )。一旦情況穩(wěn)定，即應(yīng)改換為口服方案。 能成功中斷靜脈應(yīng)用正性肌力藥的患者，不推薦常規(guī)間歇靜脈滴注正性肌力藥 (Ⅲ 類， B級 )。 某些患者，實在無法中斷靜脈治療時，可允許持續(xù)靜脈輸注多巴酚丁胺、米力農(nóng)，但通常多應(yīng)用于等待心臟移植的患者。 ? 機械和外科治療 心臟移植適用于有嚴(yán)重心功能損害，或依賴靜脈正性肌力藥的患者 (Ⅰ 類， B級 ) 。左室輔助裝置可考慮應(yīng)用于內(nèi)科治療無效、預(yù)期一年存活率＜ 50%，且不適于心臟移植的患者 (Ⅱ a類， B級 )。 舒張功能不全的診斷 ① 有充血性心衰的癥狀和體征 ② 收縮功能正常或僅輕度損害 ③ 左室舒張受限或僵硬度異常 ? 臨床特點 :心肌顯著肥厚 ,心腔大小正常 ,EF正常 ,左室舒張期充盈降低 .單純性舒張期心衰約占 1/3,預(yù)后優(yōu)于收縮性心衰患者 舒張功能不全的治療 ? 關(guān)鍵為病因治療 ? 用靜脈擴張劑和利尿劑 ,但不宜過度 ,以免心排量減少 ? 不用正性肌力藥和動脈擴張劑 ? 維持竇性心律 ,糾正快速心律失常 ? 應(yīng)用 β 阻滯劑減慢心率和增加舒張期充盈 ? 應(yīng)用鈣拮抗劑 (維拉帕米等 )改善肥厚性心肌病 ? ACEI直接改善舒張功能 ,逆轉(zhuǎn)心肌肥厚等 ? 如同時有收縮性心衰，則以治療后者為主 急性心功能不全 定義： 急性病變引起 心排血量急劇降低 ，導(dǎo)致靶器官灌注不足，急性體、肺循環(huán)淤血 類型： 急性左心衰，肺水腫；急性右心衰 病因： 急性心肌收縮力 ?：急性心肌梗死、嚴(yán)重心肌炎 急性容量負荷過重：輸液過多過快、腱索斷裂、乳頭肌功能不全 其他：高血壓心臟病血壓急劇升高，原有心臟病基礎(chǔ)上出現(xiàn)快速性心律失?；驀?yán)重緩慢性心律失常 臨床表現(xiàn)：急性肺水腫 －突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，口唇紫紺，大汗淋漓，煩躁不安 －咳嗽，咯粉紅色泡沫痰，兩肺對稱性滿布濕羅音及哮鳴音 －心率增快，第一心音減弱，可聞及奔馬律， P2亢進 －極重者可因腦缺氧而致神志模糊，心原性休克及猝死 －早期一過性血壓增高，病情不緩解則血壓下降至休克 治療： 本病屬危重急癥，需緊急搶救 體位：坐位，兩腿下垂 吸氧：高流量或面罩吸氧，酒精除泡 鎮(zhèn)靜：嗎啡 510mg靜脈注射 快速利尿：呋塞米 2040mg靜脈注射 血管擴張劑：硝普鈉或硝酸甘油；血壓低者可與多巴胺或 多巴酚丁胺合用 洋地黃：用快速洋地黃制劑，如 12周內(nèi)未用過洋地黃者， 可靜注西地蘭 ， 2小時后可再給 mg 其他：氨茶堿解除支氣管痙攣；病因治療；去除誘因 治療 同一患者治療前后胸片比較 男性， 70歲，急性心肌梗死患者，治療前后胸片比較，示肺水腫明顯改善 心力衰竭單病種質(zhì)量控制指標(biāo) ? 實施左心室評價 ? 達到醫(yī)院后即刻使用利尿劑 +鉀劑 ? 達到醫(yī)院后即刻使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ ACE）抑制劑或血管緊張素 II受體拮抗劑（ ARB） ? 達到醫(yī)院后即刻使用 β 阻滯劑 ? 醛固酮拮抗劑（重度心衰） ? 住院期間維持使用利尿劑、鉀劑、 ACEI/ARBs、 β 阻滯劑和醛固酮拮抗劑（有適應(yīng)癥，若無副作用）有明示 心力衰竭單病種質(zhì)量控制指標(biāo) ? 出院時繼續(xù)使用利尿劑、鉀劑、 ACEI/ARBs、 β 阻滯劑和醛固酮拮抗劑（有適應(yīng)癥，若無副作用）有明示 ? 非藥物同步化治療（有適應(yīng)癥） ? 為患者提供：心力衰竭健康教育 ? 平均住院日 /住院費用 謝 謝！