急性心力衰竭的治療-資料下載頁(yè)
2025-10-02 17:56本頁(yè)面
【導(dǎo)讀】心力衰竭的發(fā)生率逐年升高，已成為。我國(guó)現(xiàn)有心力衰竭患者1100萬(wàn)。總體心力衰竭患病率為%，其中男。不同類型急性心衰的治療。慢性心衰急性失代償。急性冠狀動(dòng)脈綜合征。急性心瓣膜功能障礙。急性重癥心肌炎和圍生期心肌病。高心排血量綜合征。穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)狀況的即刻目標(biāo)。呼吸機(jī)輔助通氣治療；亦可緩解呼吸困難。首選亨利氏襻利尿劑，如呋塞米等，噻嗪類利尿劑、保鉀。利尿劑等作輔助或替代。臨床研究表明，利尿劑低劑量聯(lián)合應(yīng)用，其療效優(yōu)于單一。利尿劑的大劑量，不良反應(yīng)也更少。在水負(fù)平衡下應(yīng)防止發(fā)生低血容量、低血鉀和低血鈉等。唯一減慢心率的強(qiáng)心藥物。慢性心力衰竭患者，可改善癥狀，未減少死。急性心力衰竭可改善預(yù)后，特別是伴有腎臟。新一代正性肌力藥物。不影響心室舒張，不易誘發(fā)惡性心律失常。顯著降低患者短期死亡率，提高長(zhǎng)期生存率。作為第一個(gè)被指南推薦的鈣離子增敏劑，勢(shì)
【正文】 至少開(kāi)放 2根靜脈通道，并保持通暢 ? 飲食 ? 進(jìn)易消化食物，避免一次大量進(jìn)食，不要飽餐 ? 出入量管理 ? 肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應(yīng)嚴(yán)格限制飲水量和靜脈輸液速度，對(duì)無(wú)明顯低血容量因素（大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等）者的每天攝入液體量一般宜在 1500ml以內(nèi)，不要超過(guò) 2020ml ? 右心衰竭的治療主要是使用利尿劑，以減輕水腫；但要防止過(guò)度利尿造成心排血量減少 ? 對(duì)基礎(chǔ)心臟病如肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈狹窄以及合并肺動(dòng)脈瓣或三尖瓣關(guān)閉不全、感染性心內(nèi)膜炎等，按相應(yīng)的指南予以治療 ? 肺源性心臟病合并的心衰屬右心衰竭，其急性加重可視為一種特殊類型的急性右心衰竭，亦應(yīng)按該病的相應(yīng)指南治療。 右側(cè)心瓣膜病所致急性右心衰竭 非藥物治療 ? IABP （ I類建議，證據(jù)水平： B） 這是一種有效改善心肌灌注同時(shí)又降低心肌耗氧量和增加 CO的治療手段 。 （ 1） IABP的適應(yīng)證（ I類建議，證據(jù)水平： B） ① AMI或嚴(yán)重心肌缺血并發(fā)休克，且不能由藥物治療糾正 ② 伴血流動(dòng)力學(xué)障礙的嚴(yán)重冠心?。ㄈ?AMI伴機(jī)械并發(fā)癥） ③心肌缺血伴頑固性肺水腫 （ 2） IABP的禁忌證 ①存在嚴(yán)重的外周血管疾病； ②主動(dòng)脈瘤； ③主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全； ④活動(dòng)性出血或其他抗凝禁忌證； ⑤嚴(yán)重血小板缺乏 (3) IABP的撤除 ① CI(minm2)； ②尿量 1ml/(kgh)； ③血管活性藥物用量逐漸減少，而同時(shí)血壓恢復(fù)較好； ④呼吸穩(wěn)定，動(dòng)脈血?dú)夥治龈黜?xiàng)指標(biāo)正常； ⑤降低反搏頻率時(shí)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)仍然穩(wěn)定 ?機(jī)械通氣 ? AHF患者行機(jī)械通氣的指征 ①出現(xiàn)心跳呼吸驟停而進(jìn)行心肺復(fù)蘇時(shí)； ②合并 I型或 II型呼吸衰竭 。 ? 機(jī)械通氣的方式有下列兩種 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣 (持續(xù)氣道正壓通氣 CPAP）和雙相間歇?dú)獾勒龎和?BiPAP）兩種模式。 ) ①作用機(jī)制：通過(guò)氣道正壓通氣可改善患者的通氣狀況，減輕肺水腫，糾正缺氧和 CO2潴留，從而緩解 I型或 II型呼吸衰竭 。 ②適用對(duì)象： I型或 II型呼吸衰竭患者經(jīng)常規(guī)吸氧和藥物治療仍不能糾正時(shí)應(yīng)及早應(yīng)用 血液凈化治療 ? IIa類建議，證據(jù)水平： B ? 機(jī)制 :不僅可維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，還可清除尿毒癥毒素（肌酐、尿素、尿酸等）、細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)以及心臟抑制因 子。 ? 適應(yīng)證 ? ①高容量負(fù)荷如肺水腫或嚴(yán)重的外周組織水腫，且對(duì)袢利尿劑和噻嗪類利尿劑抵抗； ? ②低鈉血癥（血鈉 110mmol/L）且有相應(yīng)的臨床癥狀如神志障礙、肌張力減退、腱反射減弱或消失、嘔吐以及肺水腫等，在上述兩種情況應(yīng)用單純血液濾過(guò)即可； ? ③腎功能進(jìn)行性減退，血肌酐 500μmol/L或符合急性血液透析指征的其他情況 ? 不良反應(yīng)和處理 ? 立體外循環(huán)的血液凈化均存在與體外循環(huán)相關(guān)的不良反應(yīng)如生物不相容、出血、凝血、血管通路相關(guān)并發(fā)癥、感染、機(jī)器相關(guān)并發(fā)癥 心室機(jī)械輔助裝置 ? IIa類建議，證據(jù)水平： B 。 ? 此類裝置有：體外模式人工肺氧合器（ extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）、心室輔助泵（如可置入式電動(dòng)左心輔助泵、全人工心臟） 外科手術(shù) ? 冠心病 ? 不穩(wěn)定型心絞痛或 MI并發(fā)心源性休克 (經(jīng)積極的抗 AHF藥物治療，并在機(jī)械通氣、 IABP等輔助下，甚至在體外循環(huán)支持下應(yīng)立即急診手術(shù) ) ? MI后機(jī)械合并癥 ? ①心室游離壁破裂 ? ②室間隔穿孔 ? ③重度二尖瓣關(guān)閉不全 ? 急性主動(dòng)脈夾層 ? 心瓣膜疾病 ? 其他疾病 ? BNP/NTproBNP的動(dòng)態(tài)測(cè)定有助于指導(dǎo) AHF的治療，其水平在治療后仍高居不下者，提示預(yù)后差，需進(jìn)一步加強(qiáng)治療；治療后其水平降低且降幅 30%，提示治療有效，預(yù)后較好 ? 要及時(shí)矯正基礎(chǔ)心血管疾病，控制和消除各種誘因 。 急性心力衰竭的利尿劑優(yōu)化治療策略評(píng)價(jià) (DOSE) DOSE研究結(jié)論 ? 72hr時(shí)，總體癥狀緩解或腎功能變化方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義： ? Q12h推注 vs. 持續(xù)靜脈輸注 ? 低劑量 vs. 高劑量 ? 沒(méi)有證據(jù)表明，與 Q12h靜脈推注相比，持續(xù)靜脈輸注，降低任何次要終點(diǎn)的發(fā)生率。 ? 高劑量 ( )有大幅度改善病情的趨勢(shì)： ? 癥狀緩解 (整體評(píng)價(jià)和呼吸困難 ) ? 體重減輕和凈容量丟失 ? 未出現(xiàn)充血體征的比例 ? NTproBNP降低
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