急性心力衰竭的治療-wenkub.com
2024-10-07 17:56 本頁面
【正文】 急性心力衰竭的利尿劑優(yōu)化治療策略評價 (DOSE) DOSE研究結(jié)論 ? 72hr時，總體癥狀緩解或腎功能變化方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義： ? Q12h推注 vs. 持續(xù)靜脈輸注 ? 低劑量 vs. 高劑量 ? 沒有證據(jù)表明，與 Q12h靜脈推注相比，持續(xù)靜脈輸注，降低任何次要終點的發(fā)生率。 ) ①作用機(jī)制：通過氣道正壓通氣可改善患者的通氣狀況，減輕肺水腫，糾正缺氧和 CO2潴留，從而緩解 I型或 II型呼吸衰竭 。 （ 1） IABP的適應(yīng)證（ I類建議，證據(jù)水平： B） ① AMI或嚴(yán)重心肌缺血并發(fā)休克，且不能由藥物治療糾正 ② 伴血流動力學(xué)障礙的嚴(yán)重冠心病（如 AMI伴機(jī)械并發(fā)癥） ③心肌缺血伴頑固性肺水腫 （ 2） IABP的禁忌證 ①存在嚴(yán)重的外周血管疾??； ②主動脈瘤； ③主動脈瓣關(guān)閉不全； ④活動性出血或其他抗凝禁忌證； ⑤嚴(yán)重血小板缺乏 (3) IABP的撤除 ① CI(min此種評估應(yīng)多次和動態(tài)進(jìn)行，以調(diào)整治療方案。 s1 （七）非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生的急性心衰（ 2） 急性左心衰竭的臨床表現(xiàn) ? 基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)： ? 冠心病 ? 心肌梗死 ? 心絞痛 ? 高血壓病 ? 老年性退行性心瓣膜病 ? 輕中年患者 ? 風(fēng)濕性心瓣膜病 ? 擴(kuò)張型心肌病 ? 急性重癥心肌炎 ? 先天性心臟病 急性左心衰竭的臨床表現(xiàn) ? 急性左心衰竭的早期表現(xiàn)： ? 原因不明的疲乏或運(yùn)動耐力明顯降低 ? 勞力性呼吸困難 ? 心率增加 15～ 20次 /min ? 急性肺水腫： ? 突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感； ? 呼吸頻率可達(dá) 30～ 50次 /min； ? 頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰； ? 聽診心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律；兩肺滿布濕啰音和哮鳴音。 ? 重視生命體征的監(jiān)測和觀察，正確鑒別淤血與 組織低灌注狀態(tài)，合理選用血管活性藥物。 （六）急性重癥心肌炎（ 1） ? 糖皮質(zhì)激素： 適用于有嚴(yán)重心律失常［高度或三度 AVB］、心原性休克、心臟擴(kuò)大伴心衰的患者，可短期應(yīng)用。 5. 優(yōu)先考慮靜脈給予硝酸甘油，亦可應(yīng)用硝普鈉 6. 呋塞米等襻利尿劑靜脈給予能起輔助降壓之效 7. 烏拉地爾適用于基礎(chǔ)心率很快、應(yīng)用硝酸甘油或硝普鈉后心率迅速增加而不能耐受的患者。 5. 適當(dāng)控制心率和血壓 6. 高危急性心肌梗死患者，不宜靜脈注射 b受體阻滯劑。 4. 經(jīng)內(nèi)科治療無效的危重患者 (如休克 )，可介入治療（吸栓與碎栓術(shù)），或體外循環(huán)下緊急早期切開肺動脈摘栓。 4. 同時合并廣泛左心室梗死，則不宜盲目擴(kuò)容，以免導(dǎo)致左心衰竭。 ECMO的應(yīng)用指證 ? 患有嚴(yán)重但可逆性心肺疾患，常規(guī)呼吸機(jī)、藥物治療和氧療沒有作用。 （推薦強(qiáng)度Ⅰ 類，證據(jù)強(qiáng)度 B級） （二）血流動力學(xué)監(jiān)測 （ 1）床邊漂浮導(dǎo)管：測定主要的血流動力學(xué)指標(biāo) （推薦強(qiáng)度 Ⅰ 類，證據(jù)強(qiáng)度 B級） （ 2）外周動脈插管：持續(xù)監(jiān)測動脈血壓，還可抽取動脈血樣標(biāo)本檢查。 Ca2+內(nèi)流是癥結(jié)之所在！ Ca2+ 內(nèi)流增加 增加死亡率 增加心肌耗氧 誘發(fā)惡性心律失常 影響心肌舒張 左西孟旦 ? 新一代正性肌力藥物 ? 獨特雙重作用機(jī)制的 Ca2+增敏劑 ? 顯著改善心衰患者血流動力學(xué) ? 不影響心室舒張，不易誘發(fā)惡性心律失常 ? 顯著降低患者短期死亡率，提高長期生存率 ? 聯(lián)合多巴酚丁胺，左西孟旦比米力農(nóng)效果更佳 心肌收縮機(jī)制動態(tài)圖示 粗肌絲 細(xì)肌絲 Ca2+與 TNC結(jié)合時， TNI的活性被抑制，原肌凝蛋白構(gòu)型改變而開放肌動蛋白和肌凝蛋白的活性部位而發(fā)生收縮 Ca2+在肌質(zhì)網(wǎng)鈣 ATP酶作用下返回肌質(zhì)網(wǎng)時肌肉舒張 左西孟旦 推薦使用 【 半衰期 】 原藥約為 1小時；活性代謝物長達(dá)7580小時 藥物效應(yīng)可持續(xù)一周 【 首劑負(fù)荷 】 612181。 利尿劑的應(yīng)用（ Ⅰ 類， B級） 肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者 ? 嚴(yán)格限制飲水量和 靜脈輸液速度 ? 無明顯低血容量因素（大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等） :每天攝入液體量一般宜在 1500 ml以內(nèi)，不要超過 2020 ml， 保持每天水出入量負(fù)平衡約 500 ml/d ? 嚴(yán)重肺水腫者的水負(fù)平衡為 10002020 ml/d，以減少水鈉潴留和緩解癥狀。 Ann Emerg Med. 2020. 49: 627669. Euro
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