【正文】 從技術(shù)上看心臟移植成功率已很高，5年存活率已可達(dá)75％以上，但限于我國(guó)目前的條件，尚無法普遍開展。 ③對(duì)高度頑固水腫也可使用血液濾過或超濾，對(duì)適應(yīng)證掌握恰當(dāng)，超濾速度及有關(guān)參數(shù)調(diào)節(jié)適當(dāng)時(shí)，?？杉磿r(shí)明顯改善癥狀。,5.“頑固性心力衰竭”及不可逆心力衰竭的治療 4頑固性心力衰竭的概念及治療 ⑴“頑固性心力衰竭”又稱為難治性心力衰竭，是指經(jīng)各種治療，心衰不見好轉(zhuǎn)，甚至還有進(jìn)展者，但并非指心臟情況已至終末期不可逆轉(zhuǎn)者。 （3）ACE抑制劑：有效控制高血壓，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看改善心肌及小血管重構(gòu)，有利于改善舒張功能，最適用于高血壓心臟病及冠心病。 ②如果客觀檢查L(zhǎng)VEDP增高，而左心室不大，LVEF值正常則表明以舒張功能不全為主。 Ⅱ級(jí)：ACE抑制劑；利尿劑；β受體阻滯劑；用或不用地高辛。,4慢性收縮性心力衰竭的治療小結(jié) 按心力衰竭分期： A期：積極治療高血壓、糖尿病、脂質(zhì)紊亂等高危因素。僅對(duì)于不能耐受ACE抑制劑的患者可考慮應(yīng)用小靜脈擴(kuò)張劑硝酸異山梨酯和擴(kuò)張小動(dòng)脈的α1受體阻斷劑肼苯達(dá)嗪等。20世紀(jì)70年代以后，曾有一些多中心臨床試驗(yàn)結(jié)果表明擴(kuò)張血管療法能改善心力衰竭患者的血流動(dòng)力學(xué)，減輕淤血癥狀。,3正性肌力藥的長(zhǎng)期應(yīng)用利弊與注意事項(xiàng)？ ①心衰患者的心肌處于血液或能量供應(yīng)不足的狀態(tài)，過度或長(zhǎng)期應(yīng)用正性肌力藥物將擴(kuò)大能量的供需矛盾，使心肌損害更為加重，而導(dǎo)致死亡率反而增高。 ②目前臨床應(yīng)用的制劑為：米力農(nóng)，用量為50μg/kg稀釋后靜注，繼以0.375～0.75μg/（kg178。 ⑵多巴酚丁胺： ①藥理：是多胺的衍生物，可通過興奮β1受體增強(qiáng)心肌收縮力， ②藥效：擴(kuò)血管作用不如多巴胺明顯，對(duì)加快心率的反應(yīng)也比多巴胺小。min）]表現(xiàn)為心肌收縮力增強(qiáng)，血管擴(kuò)張，特別是腎小動(dòng)脈擴(kuò)張，心率加快不明顯。 ②單發(fā)性室性期前收縮、一度房室傳導(dǎo)阻滯等停藥后常自行消失； ③對(duì)快速性心律失常者，如血鉀濃度低則可用靜脈補(bǔ)鉀，如血鉀不低可用利多卡因或苯妥英鈉。 ③洋地黃可引起心電圖STT改變，但不能據(jù)此診斷洋地黃中毒。心肌在缺血、缺氧情況下則中毒劑量更小。 ③對(duì)于代謝異常而發(fā)生的高排血量心衰如貧血性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)以及心肌炎、心肌病等病因所致心衰洋地黃治療效果欠佳。 ⑶毒毛花苷K： ①藥效動(dòng)力學(xué)：亦為快速作用類，靜脈注射后5分鐘起作用1/2～1小時(shí)達(dá)高峰， ②用量：每次靜脈用量為0.25mg，24小時(shí)總量0.5～0.75mg， ③適用于：用于急性心力衰竭時(shí)。免除負(fù)荷量用藥能大大減少洋地黃中毒的發(fā)生率。4～8小時(shí)獲最大效應(yīng)。大劑量時(shí)可提高心房、交界區(qū)及心室的自律性，當(dāng)血鉀過低時(shí)，更易發(fā)生各種快速性心律失常。,3洋地黃類藥物藥理作用： ①正性肌力作用：洋地黃主要是通過抑制心肌細(xì)胞膜上的Na+K+ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度升高而使心肌收縮力增強(qiáng)。臨床療效常在用藥后2～3個(gè)月才出現(xiàn)。 ⑶目的：應(yīng)用本類藥物的主要目的并不在于短時(shí)間內(nèi)緩解癥狀，而是長(zhǎng)期應(yīng)用達(dá)到延緩病變進(jìn)展減少?gòu)?fù)發(fā)和降低猝死率的目的。但現(xiàn)代的研究表明，心力衰竭時(shí)機(jī)體的代償機(jī)制雖然在早期能維持心臟排血功能，但在長(zhǎng)期的發(fā)展過程中將對(duì)心肌產(chǎn)生有害的影響，加速患者的死亡。近年來的大樣本臨床研究證明小劑量（亞利尿劑量，20mg1～2次/日）的螺內(nèi)酯阻斷醛固酮效應(yīng)，對(duì)抑制心血管的重構(gòu)、改善慢性心力衰竭的遠(yuǎn)期預(yù)后有很好的作用。,2）血管緊張素受體阻滯劑： 2血管緊張素受體阻滯劑? ①效果：血管緊張素受體阻滯劑（ARBs），其阻斷RAS的效應(yīng)與ACE抑制劑相同甚至更完全，但缺少抑制緩激肽降解作用，其治療心力衰竭的臨床對(duì)照研究的經(jīng)驗(yàn)尚不及ACE抑制劑。 ⑶重癥心衰用法：對(duì)重癥心衰在其他治療配合下從極小量開始逐漸加量，至慢性期長(zhǎng)期維持終生用藥。,ACE抑制劑目前種類很多，各種ACE抑制劑藥理學(xué)的差別如組織選擇性、ACE結(jié)合部位不同等，對(duì)臨床應(yīng)用影響不大，均可選用。 ②抑制緩激肽的降解可使具有血管擴(kuò)張作用的前列腺素生成增多，同時(shí)亦有抗組織增生的作用。. ①血液稀釋者常為難治性水腫，患者水鈉均有潴留，而水的潴留更多。一般與排鉀利尿劑聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，發(fā)生高血鉀的可能性較小。 ⑵氨苯蝶啶： ①藥理：直接作用于腎遠(yuǎn)曲小管，排鈉保鉀，利尿作用不強(qiáng)。更大劑量不能收到更好的利尿效果。,2）袢利尿劑： 2袢利尿劑的應(yīng)用 ①藥理：以呋塞米（速尿）為代表，作用于Henle袢的升支，在排鈉的同時(shí)也排鉀，為強(qiáng)效利尿劑。由于鈉鉀交換機(jī)制也使鉀的吸收降低。,3.藥物治療 （1）利尿劑的應(yīng)用： 利尿劑在心力衰竭治療藥理作用及用藥原則 ①藥理作用:利尿劑是心力衰竭治療中最常用的藥物，通過排鈉排水減輕心臟的容量負(fù)荷，對(duì)緩解淤血癥狀，減輕水腫有十分顯著的效果。,2.一般治療 1慢性心力衰竭一般治療及注意事項(xiàng) （1）休息： ①控制體力活動(dòng)，避免精神刺激，降低心臟的負(fù)荷，有利于心功能的恢復(fù)。 （2）消除誘因： 1慢性心力衰竭常見誘因及治療 ①常見的誘因?yàn)?感染，特別是呼吸道感染，應(yīng)積極選用適當(dāng)?shù)目咕幬镏委煛０⒚茁謇? （2）腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)抑制劑： 1）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑： 2）血管緊張素受體阻滯劑： 3）醛固酮受體拮抗劑的應(yīng)用： （3）β受體阻滯劑的應(yīng)用： （4）正性肌力藥： 1）洋地黃類藥物：地高辛、毛花苷C（西地蘭）、毒毛花苷K 2）非洋地黃類正性肌力藥： ①腎上腺素能受體興奮劑：多巴胺 、多巴酚丁胺 ②磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng) （5）肼苯達(dá)嗪和硝酸異山梨酯：,1．病因治療 （1）基本病因的治療： ①對(duì)所有有可能導(dǎo)致心臟功能受損的常見疾病如高血壓、冠心病、糖尿病、代謝綜合征等，在尚未造成心臟器質(zhì)性改變前即應(yīng)早期進(jìn)行有效的治療。,（一）治療原則和目的 1慢性心力衰竭治療原則和目的 ⒈治療原則：從建立心衰分期的觀念出發(fā)，心衰的治療應(yīng)包括防止和延緩心衰的發(fā)生；緩解臨床心衰患者的癥狀，改善其長(zhǎng)期預(yù)后和降低死亡率。 ①左心衰竭多見于老年人有高血壓或慢性心瓣膜病史，支氣管哮喘多見于青少年有過敏史； ②左心衰竭發(fā)作時(shí)必須坐起，重癥者肺部有干濕性啰音，甚至咳粉紅色泡沫痰，支氣管哮喘發(fā)作時(shí)雙肺可聞及典型哮鳴音，咳出白色黏痰后呼吸困難常可緩解。 ①首先應(yīng)有明確的器質(zhì)性心臟病的診斷。 ⑵無氧閾值：即呼氣中的CO2的增長(zhǎng)超過了氧耗量的增長(zhǎng)，標(biāo)志著無氧代謝的出現(xiàn)，以開始