慢性心力衰竭的診斷及治療-wenkub.com
2025-08-02 07:14 本頁面
【正文】 用藥步驟 第四步：再加用地高辛 /螺內(nèi)脂 可酌情選擇 建議：心功能 II級＋地高辛 心功能 III、 IV級＋螺內(nèi)脂 用藥步驟 第五步：可能需要加用地高辛和螺內(nèi)脂，并合用其它特殊干預(yù) ?僅適用于重度和頑固難治性心衰 ?多種藥物合用不良反應(yīng)增多，須嚴(yán)密觀察 舒張性心衰 ?由于左心室舒張期 主動松弛能力受損 和 心肌順應(yīng)性降低 ，導(dǎo)致左心室在舒張期的充盈受損、心搏量 (即每搏量 )減少、左室舒張末期壓增高而發(fā)生的心衰。依普利酮安全性更好，推薦起始劑量為 25 mg/d，逐漸加量至 50 mg/d。 ? 一旦開始應(yīng)用，應(yīng)立即加用襻利尿劑，停用鉀鹽， ACEI減量。 心衰藥物治療 醛固酮受體拮抗劑（ I類， B級） 醛固酮受體拮抗劑在心衰應(yīng)用的要點： ? 適用于中、重度心衰， NYHA Ⅲ 或 Ⅳ 級患者，AMI后并發(fā)心衰，且 LVEF＜ 40%的患者亦可應(yīng)用。③與能抑制竇房結(jié)或房室結(jié)功能的藥物（如胺碘酮、 β受體阻滯劑）合用時必須謹(jǐn)慎。 ? 血清濃度與療效無關(guān)，不需用于監(jiān)測劑量。 心衰藥物治療 洋地黃（ 2a類， A級） ? 一旦應(yīng)用也不宜輕易停藥 ,因為可能加重病情。 心衰藥物治療 ? 洋地黃（ 2a類， A級） ? 對總死亡率的影響為中性。 心衰藥物治療 ? β受體阻滯劑 （ I類， A級） 禁忌證： ? （ 1)支氣管痙攣性疾病、心動過緩（心率＜ 60次 /分）、 Ⅱ 度及以上房室阻滯（除非已按裝起搏器），均不能應(yīng)用。 ] 琥珀酸美托洛爾 ～ 25 mg每日 1次至 200 mg每日 1次， 酒石酸美托洛爾平片 6． 25 mg每日 3次至 50 mg每日 3次， 比索洛爾 mg每日 1次至 10 mg每日 1次， 卡維地洛爾 mg每日 2次至 25 mg每日 2次。 心衰藥物治療 β受體阻滯劑 （ I類， A級） 用法： 治療心衰的劑量并非按患者的治療反應(yīng)來確定，而是 要達(dá)到目標(biāo)劑量 。 心衰藥物治療 ? β受體阻滯劑 （ I類， A級） ? β受體阻滯劑用于心衰治療具有獨特的生物學(xué)機(jī)制，開辟了心衰治療的新時代。 ? 應(yīng)用 ACEI不應(yīng)同時加用鉀鹽或保鉀利尿劑。 ? 從 極小劑量 開始，如能耐受則每隔 1－ 2周劑量加倍，一旦達(dá)到最大耐受量即可長期維持應(yīng)用。 心衰藥物治療 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 （ I類， A級） ?ACEI禁忌證：對 ACEI曾有致命性不良反應(yīng)（如嚴(yán)重血管性水腫）、無尿性腎功能衰竭的患者或妊娠婦女須絕對禁用。 ? ACEI與 B受體阻滯劑合用有協(xié)同作用。 ?所有 慢性心衰患者必須應(yīng)用 ACEI，包括階段 B無癥狀性心衰和 LVEF40％－ 45％者。 心衰藥物治療 利尿劑 （ I類， A級） ?長期服用利尿劑特別在服用劑量大和聯(lián)合用藥時，應(yīng) 嚴(yán)密觀察不良反應(yīng) (如 電解質(zhì)紊亂 、神經(jīng)內(nèi)分泌激活、癥狀性低血壓以及腎功能不全 )的出現(xiàn)。氫氯噻嗪 100 mg／ d已達(dá)最大效應(yīng)，呋塞米劑量不受限制。 心衰藥物治療 利尿劑 （ I類， A級） ?利尿劑應(yīng)與 ACEI和 β受體阻滯劑 聯(lián)合應(yīng)用 (I類， C級 )。 慢性心衰的藥物治療 心衰的藥物治療 心衰藥物治療 利尿劑（ I類， A級） ?利尿劑是惟一能充分控制心衰患者液體潴留的藥物，是標(biāo)準(zhǔn)治療中 必不可少 的組成部分。 ? CRT(I類， A級 )、 ICD(I類， A級 )可選擇合適病例應(yīng)用。 Ⅰ 類 * 根據(jù)高血壓指南，控制收縮壓和舒張壓（ A） * 根據(jù) ATPⅢ 建議，控制高脂血癥（ B） * 避免可以導(dǎo)致增大心衰危險的行為（吸煙、飲酒和使用違禁藥物（ C） * 在有動脈粥樣硬化性疾病、糖尿病或高血壓有關(guān)的心血管危險因素病 史的患者應(yīng)用 ACEI（ B） * 控制室上性快速性心律失?；颊叩男氖衣剩?B） * 治療甲狀腺疾?。?C） * 定期評估心衰的體征與癥狀（ C） 慢性心衰階段劃分和防治策略 階段 A： 前心衰階段 (pre－ heart failure) ? 心衰的高發(fā)危險人群，但目前尚無心臟的結(jié)構(gòu)或 功能異常，也無心衰的癥狀和 (或 )體征。 Ⅲ 類： 已證實或一致認(rèn)為某診療措施無用和無效，在有些病例中可能有害， 不推薦使用 。 無肺水腫的心衰患者，給氧可導(dǎo)致血流動力學(xué)惡化 ，但對心衰伴夜間睡眠呼吸障礙者，夜間給氧可減少低氧血癥的發(fā)生。因此，干 細(xì)胞能在體內(nèi)分化成各種組織，為心衰治療顯示 了誘人前景。 心衰治療的新觀念 ? 2022年 目前及將來：逆轉(zhuǎn)心肌異常 雖然藥物治療可防止心衰進(jìn)展，但任何措施 都不能使壞死的心肌細(xì)胞再生，而心肌細(xì)胞喪 失是心功能走向失代償?shù)母驹颉? 90年代后，由于逐步認(rèn)識到心肌重塑引起的心肌結(jié)構(gòu)和功能改變是心衰發(fā)生發(fā)展的機(jī)制，而神經(jīng)激素細(xì)胞因子系統(tǒng)激活對心肌重塑起重要的促發(fā)作用，心肌損傷又進(jìn)一步激活神經(jīng)激素 細(xì)胞因子，如此形成惡性循環(huán)。 ? 鑒別心原性和肺原性呼吸困難， BNP正常的呼吸困難基本可除外心原性。 ? 反映左室收縮功能的 LVEF與心功能分級癥狀并非完全一致。 病理生理機(jī)制 正常心臟 心力衰竭 心室重構(gòu) 向心性肥大 離心性肥大 心力衰竭的分類 ? 左心衰、右心衰和全心衰 ? 收縮性和舒張性心衰 ? 急性和慢性心衰 左心衰竭臨床表現(xiàn) ? 肺循環(huán)淤血： 左心衰竭時左室舒張末期壓力 ↑ 、肺靜脈壓 ↑ 導(dǎo)致肺淤血，從而表現(xiàn)為各種形式的呼吸困難和肺水腫。 ?心肌細(xì)胞 凋亡 是心衰從 代償走向失代償 的轉(zhuǎn)折。 ?心衰的死亡原因依次為：泵衰竭（ 59%）、 心律失常（ 13%）、猝死（ 13%）。慢性心力衰竭診斷及治療 中國醫(yī)藥城醫(yī)院急診科 DR BIAN 2022－ 06－ 22 定義 慢性心力衰竭 （ CHFChronic Heart Failure） ?是一種由于心臟器質(zhì)性或功能性疾病損害心室充盈和射血能力而引起的一組以 呼吸困難、無力、和液體潴留 為主要表現(xiàn)的復(fù)雜的臨床綜合征。 ?心力衰竭為各種心臟病的嚴(yán)重階段， 5年存活率 與惡性腫瘤相仿 。 ?心肌細(xì)胞外基質(zhì)過度纖維化或降解增加。 癥狀： 呼吸困難（勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸 困難、端坐呼吸、急性肺水腫）；咳嗽、咳痰、咯血；乏力、疲倦、頭暈、心慌；少尿及腎功能損害 體征： 肺
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