【正文】 功能減退早期（代償期），肌酐清除率下降而Scr正常；（3）eGFR：目前國內(nèi)外均建議采用這一指標(biāo)來評(píng)價(jià)腎功能，可根據(jù)Scr計(jì)算出eGFR；適合中國人群的改良計(jì)算公式為：eGFR[ml/（min/）]=175Scr（mg/dl）（）。2.及時(shí)處理相關(guān)的其他疾病，如低鉀或高鉀血癥、低鎂或高鎂血癥、低鈉血癥以及代謝性酸中毒，均可能誘發(fā)心律失常，應(yīng)盡快糾正。3.中至重度腎衰對(duì)利尿劑反應(yīng)降低，可出現(xiàn)難治性水腫；在應(yīng)用多種及大劑量利尿劑并加多巴胺以增加腎血流仍無效時(shí)，宜作血液濾過。4.嚴(yán)重的腎衰應(yīng)作血液透析，尤其對(duì)伴低鈉血癥、酸中毒和難治性水腫者。5.注意藥物不良反應(yīng)：常用的抗心衰藥物此時(shí)易出現(xiàn)副作用。ACEI會(huì)加重腎衰和高鉀血癥，應(yīng)用后較基線水平Scr增加25%~30%以上和（或）其水平266umol/L（）應(yīng)減量或停用。ARB和螺內(nèi)酯也可引起高鉀血癥，地高辛因排除減少可以蓄積中毒。（二）肺部疾病 合并存在的各種肺部疾病均可加重急性心衰或使之難治，可根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)選擇有效抗生素。如為COPD伴呼吸功能不全，在急性加重期首選無創(chuàng)機(jī)械通氣，安全有效；用于急性心原性肺水腫也很有效。（三）心律失常 急性心衰中常見的心律失常有新發(fā)房顫伴快速心室率或慢性房顫的急性心率加快，或單純竇性心動(dòng)過速；室性心律失常常見有頻發(fā)室性早搏、持續(xù)和非持續(xù)性室速；非陣發(fā)性心動(dòng)過速和房性心動(dòng)過速伴AVB也可見到。其處理以減慢心室率為主，重在基礎(chǔ)疾病和心衰的治療。心衰中新發(fā)房顫，心室率多加快，加重血流動(dòng)力學(xué)障礙，出現(xiàn)低血壓、肺水腫、心肌缺血，應(yīng)立即電復(fù)律；如病情尚可或無電復(fù)律條件或電復(fù)律后房顫復(fù)發(fā)，則選用胺碘酮靜脈復(fù)律或維持竇性心律；此時(shí)應(yīng)用伊布利特復(fù)律不可取，普羅帕酮也不能用于心衰伴房顫的復(fù)律。急性心衰中慢性房顫治療以控制室率為主，首選地高辛或毛花甙C靜脈注射；如洋地黃控制心率不滿意，也可靜脈緩慢注射（10~20min）胺碘酮150~300mg，其目的是減慢心率，而不是復(fù)律，此種小劑量胺碘酮對(duì)慢性房顫基本不能復(fù)律。急性心衰中房顫一般不選用β受體阻滯劑減慢心率。室性心律失常：急性心衰或慢性心衰急性發(fā)作患者頻發(fā)或聯(lián)發(fā)室性早搏很常見，應(yīng)著重抗心衰治療，如有低鉀血癥，應(yīng)補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂，一般不選用抗心律失常藥物。急性心衰并發(fā)持續(xù)性室速，無論單形或多形性，血流動(dòng)力學(xué)大多不穩(wěn)定，并易惡化成室顫，因此首選電復(fù)律糾正，但電復(fù)律后室速易復(fù)發(fā)，可加用胺碘酮靜脈注射負(fù)荷量150mg（10min）后靜脈注射1mg/min6h，18h。室顫者電除顫后需應(yīng)用胺碘酮預(yù)防復(fù)發(fā)。用于心衰的抗心律失常藥物有胺碘酮和利多卡因。利多卡因在心衰中可以應(yīng)用，但靜脈劑量不宜過大，75~150mg（3~5min）靜脈注射，繼以靜脈滴注2~4mg/min，維持時(shí)間不宜過長，一般為24~30h。心衰中的室速不能應(yīng)用普羅帕酮。伴緩慢性心律失常的患者，如血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不受影響則無需特殊處理。造成血流動(dòng)力學(xué)障礙加重或惡化的嚴(yán)重緩慢心律失常，如三度AVB、二度2型AVB以及心室率50次/min的竇性心動(dòng)過緩且藥物治療無效時(shí)，建議置入臨時(shí)心臟起搏器。六、急性心衰穩(wěn)定后的后續(xù)處理預(yù)后評(píng)估： BNP/NTproBNP水平的變化。根據(jù)基礎(chǔ)心血管疾病的處理（1）無基礎(chǔ)疾病的急性心衰：此類患者在消除誘因后，并不需要繼續(xù)心衰的相關(guān)治療，今后應(yīng)避免誘發(fā)急性心衰，如出現(xiàn)各種誘因要積極控制。（2）伴基礎(chǔ)疾病的急性心衰：應(yīng)針對(duì)原發(fā)疾病進(jìn)行積極有效的治療、康復(fù)和預(yù)防。（3）原有慢性心衰類型：①收縮性心衰：處理方案與慢性心衰相同，原則上應(yīng)積極采用可改善預(yù)后的四類藥物（ACEI或ARB、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑）。伴液體潴留的患者需要終身應(yīng)用利尿劑，以維持“干重”狀態(tài)，有利于其他藥物的應(yīng)用和減少不良反應(yīng)。ACEI或ARB加β受體阻滯劑的聯(lián)合應(yīng)用可發(fā)揮協(xié)同作用，應(yīng)盡早采用。對(duì)于仍有癥狀的患者，第四種藥物可選用地高辛，以緩解癥狀、控制心室率、縮短住院天數(shù)及增加運(yùn)動(dòng)耐量，適用于心功能NYHAⅡ級(jí)患者；也可選擇醛固酮受體拮抗劑如螺內(nèi)酯，較適合于心功能NYHAⅢ級(jí)或Ⅳ級(jí)患者。可以根據(jù)動(dòng)態(tài)BNP/NTproBNP測(cè)定水平，評(píng)估藥物的療效和調(diào)整治療方案；對(duì)于有適應(yīng)證的患者，可考慮同時(shí)應(yīng)用非藥物治療方法如心臟再同步化治療或埋藏式自動(dòng)復(fù)律除顫器或兩者合用。②舒張性心衰：約半數(shù)慢性心衰患者的LVEF正常，這些患者多為女性、老年人，有高血壓和（或）房顫史。目前尚無臨床證據(jù)表明，常用的各種抗心衰藥物能夠改善此類患者的預(yù)后。近80%的患者有高血壓史或引起心衰原因?yàn)楦哐獕?，故積極控制高血壓極其重要，否則心衰的進(jìn)展較快，也會(huì)誘發(fā)急性心衰。原則上，各種降壓藥均可應(yīng)用，宜有限選擇阻滯RAAS的藥物（主要為ACEI或ARB）和阻斷交感神經(jīng)系統(tǒng)的藥物（β受體阻滯劑）。此類患者都有不同程度的液體潴留，應(yīng)長期應(yīng)用利尿劑。此外，由于心肌缺血可以損害舒張功能，冠心病患者應(yīng)積極血運(yùn)重建治療，以防止心衰的發(fā)展和惡化。對(duì)患者的隨訪和教育（1）一般性隨訪：每1~2各月一次，內(nèi)容包括：①了解患者基本狀況；②藥物應(yīng)用的情況（順從性和不良反應(yīng)）；③體檢：肺部啰音、水腫程度、心率和節(jié)律等。（2）重點(diǎn)隨訪：每3~6各月一次，除一般性隨訪中的內(nèi)容外，應(yīng)做心電圖、生化檢查、BNP/NTproBNP檢測(cè)，必要時(shí)做胸部X線、超聲心動(dòng)圖檢查。（3）教育患者：1）讓患者了解心衰的基本癥狀和體征，知道有可能反映心衰加重的一些臨床表現(xiàn)如疲乏加重、運(yùn)動(dòng)耐受性降低、靜息心率增加≥15~20次/min、活動(dòng)后氣急加重、水腫（尤其下肢）再現(xiàn)或加重、體重增加等。2）掌握自我調(diào)整基本治療藥物的方法：①出現(xiàn)心衰加重征兆，尤其水腫再現(xiàn)或加重、尿量減少或體重明顯增加2~3kg，利尿劑應(yīng)增加劑量；②清晨起床前靜息心率應(yīng)在55~60次/min，如≥65次/min可適當(dāng)增加β受體阻滯劑的劑量；③血壓較前明顯降低或≤120/70mmHg，則各種藥物（ACEI/ARB、β受體阻滯劑、利尿劑等）均不宜再加量。3）知曉應(yīng)避免的情況：①過度勞累和體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)和精神緊張等應(yīng)激狀態(tài)；②感冒、呼吸道感染及其他各種感染；③不順從醫(yī)囑，擅自停藥、減量；④飲食不當(dāng)，如食物偏咸等；⑤未經(jīng)?？漆t(yī)生同意，擅自家用其他藥物，如非甾體類抗炎藥、激素、抗心律失常藥物等。4）知道需去就診的情況：心衰癥狀加重、持續(xù)性血壓降低或增高（130/80mmHg）、心率加快或過緩（≤55次/min）、心臟節(jié)律顯著改變：從規(guī)則轉(zhuǎn)為不規(guī)則或從不規(guī)則轉(zhuǎn)為規(guī)則、出現(xiàn)頻繁早搏且有癥狀等。